Under senare tid har kunskapsluckorna inom bland annat tandvården uppmärksammats, inte minst genom de rapporter som kommit från sbu, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Mer kvalitativ forskning behöver utföras, och det ser nu ut som om Vetenskapsrådet kommer att skjuta till mer pengar för detta.
Ett mycket bra initiativ, tycker Nils- Eric Sahlin, professor i medicinsk etik vid medicinska fakulteten, Lunds universitet. Han vill ge sbu en stor eloge för sitt arbete med kunskapsluckor. – Det är viktigt att resurserna inom vården används på ett bra och effektivt sätt och att det finns vetenskapligt stöd för de behandlingar som bedrivs. I grunden är det en fråga om etik.
Han kan räkna upp en rad exempel på behandlingar som använts, används eller är på väg att introduceras inom vården, men där vetenskaplig evidens inte är belagd: Att göra datortomografiundersökningar på personer med lättare skallskador kan låta som en bra åtgärd, men studier har visat att sådana undersökningar varken ger bättre eller sämre resultat än att lägga in patienten för observation. Det finns inte något vetenskapligt stöd för att extrahera visdomständer profylaktiskt. Vid viss typ av cancerbehandling ges i preventivt syfte Mycostatin för att undvika svampöverväxt i munnen.
Metoden är vedertagen, men är inte vetenskapligt belagd. Nanotekniken är på frammarsch, men kunskapsluckorna är många. I dag vet man exempelvis att nanotrådar kan passera blod-hjärnbarriären och ta sig in i och påverka enskilda celler, men vad detta kan leda till vet ingen. När det gäller laserbehandling av karies finns ingen säker kunskap om hur pulpan reagerar. Att använda väteperoxid vid tandblekning fungerar på kort sikt, men vad händer i det långa perspektivet?
Ny teknik kan skada
Det finns också exempel, bland annat från tandvården, där metoder förts in och visat sig skadliga. Vem minns inte Nobel Direct? Forskare på flera kliniker
slog larm om bennedbrytning, men det dröjde länge innan företaget agerade, och då först efter Läkemedelsverkets ingripande.
– Följden blev stora kostnader för att rätta till skadorna, dessutom onödigt lidande för patienterna. I mångt och mycket baseras behandlingsmetoder på beprövad erfarenhet,
vilket i sig inte är fel.
– Problemet uppstår när den begränsade beprövade erfarenheten görs om till vetenskaplig evidens. Många tandläkare skaff ar sig med tiden erfarenhet, men det blir ett problem om man inte är öppen för att ta till sig nya rön, säger Nils-Eric Sahlin, och tillägger att det gäller att undvika enögdhet i synen på nya fakta:
– Psykologer och neurologer har visat att vi människor har en strävan efter att i första hand få våra gissningar och hypoteser bekräftade. Om vi tror att något är ofarligt söker vi omedvetet belägg för den tesen. Vi undviker eller ser inte det som motsäger det vi tror eller har som vår hypotes. Det vore naivt att tro att forskare eller vårdpersonal är vaccinerade mot denna typ av misstag. kritisk hållning Att vården ägnar sig åt behandlingar eller använder teknik som inte har någon effekt för »att man alltid gjort så« eller för att »så brukar vi göra« är enligt honom inte bara troligt utan högst sannolikt.
»Vad som krävs är ett ovanligt kritiskt förhållningssätt – det ständiga ifrågasättandet: Fungerar det vi gör?«
– Men det verkningslösa kostar pengar, om inte annat så i tid. Vad som krävs är ett ovanligt kritiskt förhållningssätt – det ständiga ifrågasättandet:
Fungerar det vi gör? Hur långa ska exempelvis revisionsintervallen vara? En gång om året eller kanske var tredje år för vissa patienter? Om patienter med god munstatus kallas mer sällan innebär det att andra som har större behov kan tas in oftare. Enligt Nils-Eric Sahlin kan kunskapsluckor skapa orättvisor. Grundtanken i den svenska vården är vård på lika villkor för hela befolkningen. Ledord är solidaritet, människors lika värde och behov, samt kostnadseff ektivitet.
– Vid val mellan olika åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och eff ekt mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet. Introduktion eller utrangering av metoder och tekniker kan naturligtvis komma i konfl ikt med dessa principer. Ett exempel är introduktionen av robotassisterad kirurgi. En robot kostar några tiotals miljoner kronor. Det finns i dagsläget inte evidens för nyttan av denna avancerade teknik.
Prioriterar vi rätt? Finns det då kunskapsluckor som bör förbli kunskapsluckor, det vill säga områden där de etiska aspekterna kan bli svåra att hantera, exempelvis dna-teknik som gör det möjligt för var och en att få veta om man är disponerad för en viss sjukdom?
Vad kan det innebära för den enskilde och vilka konsekvenser kan det få för vården? Nils-Eric Sahlin anser att kunskap alltid är eftersträvansvärd, däremot
kanske inte de rön som kommit fram ska användas i den kliniska vardagen. Vi måste nogsamt skilja på vår kunskap och hur vi använder den. Det är alltid en fördel att identifi era och täppa igen kunskapsluckor. Men inte bara det. Det är också viktigt att vi är klara över vad det är vi inte vet. Detta gör oss till bättre beslutsfattare.
