”Dags att reglera ortodontin”

All specialistutbildning bör enligt Jan Huggare knytas till universiteten, med statligt huvudmannaskap.
– Benämningen specialiseringstjänstgöring bör ersättas med benämningen specialistutbildning och bedrivas med statligt finansierade undervisningstjänster så att inte vårdproduktionen blir avgörande för utbildningens ekonomiska förutsättningar. Inom EU borde det skapas en gemensam standard för specialistutbildningen så att den håller lika hög kvalitet i de olika länderna.
Ytterligare en förändring han vill se är att den modell för remittering som finns i bland annat Stockholms läns landsting slopas:
– I dag kan inte allmäntandvården direktremittera en patient som innefattas i den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården till specialist för eventuell ortodontisk behandling.
Patientens behandlingsbehov måste först utvärderas av en konsult/urvalstandläkare. Att avgöra om behandlingen faller inom ramen för att vara kostnadsfri eller inte ska kunna avgöras av kliniskt verksamma specialister. Nuvarande system innebär en diskriminering av oss ortodontister, säger han.
Han efterlyser också mer kunskap inom ortodontin så att kunskapsluckorna täpps till.

 

Flera kunskapsluckor

När SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, publicerade sin granskning av kunskapsläget inom ortodontin 2005 pekade man på ett flertal områden där det finns kunskapsluckor, bland annat indikationer för behandling, uppföljning av behandlingsresultat, bettavvikelsers betydelse för livskvaliteten samt hälsoekonomiska aspekter.
– Kunskapsluckor är inte något specifikt för ortodontin utan gäller samtliga specialiteter. Inom ortodontin har dock den basbiologiska forskningen varit framgångsrik, exempelvis när det gäller tandutveckling och vävnadsreaktioner vid tandförflyttning samt den molekylärgenetiska forskningen om etiologin bakom olika syndrom, exempelvis LKG, berättar Jan Huggare.
Men han anser att ortodontisterna själva inte har insett hur viktigt det är med kunskaper inom de områden som SBU pekat på.
– Exempelvis har behandlingsindikationer och hälsoekonomi kommit i rampljuset först när det blev begränsningar i den subventionerade vården. Ortodontin har enligt traditionen haft fokus på själva reglerandet av tänderna och apparaturfloran, men patientens egna behov och upplevelser har i stort sett försummats.
För att täcka många av kunskapsluckorna krävs bland annat kunskaper inom ”kvalitativ forskning”, som kan åstadkommas genom utökat samarbete med beteendevetenskap samt hälso- och vårdvetenskaper.

För dogmatiskt

Jan Huggare tycker att ”historiska” dogmer har lett till att utvecklingen inom ämnet har stagnerat.
– Det gäller exempelvis serie-extraktion, där den positiva effekten av tidig extraktion av mjölkhörntänder vid trångställning aldrig har ifrågasatts.
Han anser också att dentalmarknaden har ett för stort inflytande på hur patienterna behandlas.
– När det gäller nya produkter måste vi bli mer kritiska till den reklam, ofta kopplad till en alltmer omfattande kursverksamhet, som dentalföretagen arrangerar.

Alltmer estetik

Estetiken har fått allt större tyngd – har då detta haft inverkan på vad som anses vara ett normalbett?
Helt klart, menar Jan Huggare:
– Speciellt har antalet flickor som vill ha tandreglering ökat. Förmodligen på grund av att reklam och modemagasin exponerar oss med vad vi skulle kalla perfekta leenden. Däremot gläder jag mig åt att en svängning börjar skönjas, exempelvis visar HM:s senaste reklam en modell som har ett uttalat diastema. Mer sådan reklam! Ett litet diastema eller en obetydlig tandpositionsavvikelse behöver kanske inte åtgärdas; det kan uppfattas som personligt och snyggt, och det kan vara värt att försöka få patienter med obetydliga avvikelser att inse detta – ”Hollywoodsmilet” är ju faktiskt rätt opersonligt.
Men dagens unga är också mer krävande patienter än vad de var tidigare.
– Helst ska bettet fixas snabbt och apparaturen inte synas. Patienterna har också ofta skaffat sig information på nätet, information som inte alltid är korrekt. De kan ha orealistiska förväntningar på behandlingsresultatet.
Detta ställer naturligtvis krav på behandlaren.
– En minutiös genomgång och diskussion om behandlingen, även det som kan hända efter avslutad behandling, är väl använd tid. Ett missförstånd kan aldrig repareras under pågående behandling.

Normalt onormalt

Utgår man från ortodontins ”lärofader” Edward Angles definition från slutet av 1800-talet skulle två tredjedelar av befolkningen ha avvikelser från normalbettet. Men innan Angle blev historiens första specialisttandläkare inom ortodontin var han lärare på avdelningen för protetik och blev influerad av konceptet för normalbett utifrån normerna vid protetiska ersättningar.
Jan Huggare anser att det är viktigt att skilja på bettavvikelser och tandpositionsavvikelser.  Bettavvikelser handlar om avvikelser mellan över- och underkäken vid sammanbitning. Tandpositionsavvikelser rör malplacering av enskilda tänder. Endast extrema bett- och tandpositionsavvikelser kan räknas som anomalier och har då ofta samband med något syndrom eller tillstånd som förorsakat avvikande bettillväxt.
– Milda till måttliga avvikelser kan ses som en normalvariation hos populationen. Det finns dessutom föga bevis för att dessa avvikelser utgör någon signifikant riskfaktor för det orala hälsotillståndet – däremot kan det utgöra en psykosocial belastning, förklarar han.
I dag beräknas cirka 25 procent av alla barn och ungdomar ha bettavvikelser eller tandpositionsavvikelser som är av den digniteten att en tandregleringsbehandling är motiverad.
– Jämför man efterfrågan på vård med graden av avvikelse skulle sambandet förmodligen vara ganska svagt – det är sällan någon efterfrågar korrigering av objektivt sett tydliga bettfel, däremot kräver flertalet av dagens tonåringar att obetydliga tandpositionsavvikelser rättas till.

Index styr

Vad som ersätts inom den ortodontiska vården skiljer sig åt i landet på grund av att olika index används. Vore det då inte bra om man kunde komma överens om ett index så att alla får samma vård?
Jo, det tycker Jan Huggare.
– Men det återstår att uppfinna ett sådant. I dag finns inget index som täcker alla aspekter av bettavvikelsernas konsekvens för varje enskild individ.
Det finns för- och nackdelar med olika index.
En fördel med index där de ackumulerade objektivt mätbara avvikelserna genererar ett visst antal ”poäng” kan enligt Jan Huggare vara att man kan ha synliga brytpunkter för vilka som får behandling, vilket i sin tur gör det enklare att informera patienten och föräldrarna om varför kostnadsfri vård inte kan ges.
Dessa index kan också underlätta selekteringen när en mindre erfaren kollega gör urvalet. Däremot visar dessa index inte huruvida avvikelsen mätt i kvantitet står i proportion till dess konsekvenser för individen. De fångar inte heller upp individens upplevelser av avvikelsen och motivationen för att bli behandlad och tar inte heller hänsyn till behandlingsinsatserna.

Mikroimplantat och bockning

Vad hoppas han då på inför framtiden inom ortodontin?
Han nämner utvecklingen av TAD, mikroimplantat, som intressant.
– De ger möjligheter att utföra tandförflyttningar utan förankringsförlust. Framför allt gäller detta i bett hos vuxna med avsaknad av molarer och där man vill häva överbett genom posterior förflyttning av framtänderna. Även vid luckslutning mesialt vid avsaknad av premolarer i underkäken ger TAD nya möjligheter samt vid ortopedisk framflyttning av maxillan hos prepubertala barn med klass III-elastik som förankras med subperostala metallplattor.
Men Jan Huggare hoppas också på att kunskapen om biomekanik och bockning av bågar ska vara viktiga moment i specialistutbildningen. Superelastiska bågmaterial, som funnits redan i minst ett decennium, innebär låga initiala krafter, mindre smärta och eventuellt mindre risk för rotresorption, men risken är att tandläkare glömmer bort att dessa material inte har förändrat något av de biologiska begränsningarna för vår terapi, som exempelvis expansion av tandbågar, som sker på bekostnad av risk för parodontala skador och försämrad långtidsstabilitet.
– Ortodontister bör kunna bocka bågar för en individbaserad terapi – terapin måste vara styrd av ortodontisten, inte av en viss teknik eller apparatur. Vi kan inte ha två legitimationer, en för dem som behärskar bågbockning och en annan för dem som enbart använder prefabricerade bågar.