»Kunskapshålen måste fyllas«

Under ett stort antal år har Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) granskat det vetenskapliga stödet inom bland annat
tandvården. Resultatet har ofta varit nedslående och mest uppseendeväckande var kanske rapporten från i höstas, där det visade sig att det knappt finns någon vetenskaplig evidens för de metoder som används inom endodontin.
Av de 22 miljarder som tandvården kostar årligen betalar patienterna ungefär två tredjedelar. Landstingen och det statliga tandvårdsstödet för vuxna delar ungefär lika på resterande tredjedel, men frågan är vad patienterna får ut av det. Troligt är att de flesta utgår från att de får evidensbaserad vård.
– En av de första saker som slog mig när jag började sätta mig in i tandvården var de stora kunskapsluckorna. Det är märkligt att luckorna inte har fyllts igen; tandvården har ju haft många år på sig. Vi vet exempelvis inte om det som sätts in i munnen på
patienterna är bra och håller på längre sikt. En eventuell skada kanske är irreversibel. Här behövs mer forskning, säger Göran Arvidsson, ekonom och en av dem i Sverige som har störst kunskap om ekonomiska aspekter inom tandvården. Han är ersättare i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets nämnd för statligt tandvårdsstöd – sitter med som »frigående besserwisser« som
en kollega kallade honom och andra seniorer som etablerat sig som fristående rådgivare.
Han har ett förflutet som bland annat forskningsledare vid Studieförbundet näringsliv och samhälle där han på 1990-talet ledde ett stort projekt om tandvården. Det utmynnade i både ekonomiska analyser och ett reformförslag som han tycker ligger väl i linje med den reform som genomfördes 2008.

Svag återväxt

Det finns enligt honom flera förklaringar till att så lite är vetenskapligt kartlagt inom tandvården. – Tandvården är en liten del av medicinen och tänder uppfattas nog ofta som ganska ointressanta att forska på. Det är inte så prestigefyllt.
Det har i sin tur lett till att återväxten bland forskare är liten. Docenternas och professorernas medelålder är hög, vilket kommer att leda till ett tomrum inom forskningen när många går i pension inom några år. Det finns nu signaler om en satsning på odontologisk forskning med friska pengar från Vetenskapsrådet.
– Det är bra, men utan tydliga karriärvägar för odontologiska forskare i form av till exempel post-doctjänster lär det inte räcka för att locka många nya forskare. Sådant tar dessutom tid.
Kanske kan fler praktiker lockas att forska under en period eller erbjudas kombinationstjänster som forskare och praktiker. Och forskare inom andra områden kan aktivt lockas att arbeta gemensamt med odontologer. Sådant finns här och var, men skulle
kunna utvecklas betydligt. I dag utnyttjas cirka fem av de sex miljarder som regeringen avsatt till tandvårdsstödet. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ser ständigt över om fler åtgärder ska tas in i stödet eller bytas ut, men Göran Arvidsson kan också tänka sig att använda outnyttjade pengar på annat sätt:
– En mindre del skulle, och det är min personliga uppfattning, kunna användas till forskning, men det finns i dag inga former för det. Forskning behövs för att stärka kunskapsbasen för tandvården och statens stödsystem och skulle säkert betala sig även
statsfi nansiellt. Eftersom pengarna är budgeterade för tandvård vore det också bra att använda dem för det; annars försvinner de till andra verksamheter.

Över- eller undervård

Sverige hör till de länder i Europa som lägger mest resurser på tandvården och är det land som har den största andelen off entlig fi nansiering. Om nivån är rimlig eller inte går enligt Göran Arvidsson inte att säga. Tandhälsan är i toppklass, men det är den i
Norge också där vuxentandvården för de allra fl esta inte subventioneras alls.
– Det är svårt att veta om det bedrivs över- eller undervård i Sverige. Förmodligen bådadera. Trots tandvårdsstödet avstår många från tandvård av ekonomiska skäl. Andra besöker tandvården onödigt ofta. En annan fråga han tar upp gäller arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper.
– Det är knappast motiverat att den regelbundna undersökningen plus förebyggande behandling av normalpatienter görs av tandläkare. I Nederländerna är man inne i en process där antalet tandläkare kommer att halveras och antalet tandhygienister
dubbleras. Tandläkaren tar hand om de fall där hans eller hennes kompetens behövs. Det vore kanske ett sätt för oss att möta den förväntade tandläkarbristen.
Överlag behövs det enligt honom djupare ekonomiska analyser, och för att det ska kunna göras måste fl er hälsoekonomer
knytas till tandvården. – Det vore fel att slussa in mer pengar utan att veta om de gör nytta. Risken fi nns att ju billigare det blir att gå till tandläkaren desto mer och mer exklusiv vård kommer att efterfrågas. Det gäller att hitta en balans. Här krävs mer forskning.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvården har nyligen kommit. Göran Arvidsson ser riktlinjerna som mycket viktiga, men myndigheten har också en stor pedagogisk uppgift att se till att riktlinjerna blir tydliga och lätta att ta till sig för både vårdpersonal och allmänheten. – Det är nog inte många patienter som kan ta ett upplyst samtal med sin tandläkare om alternativa behandlingsmetoder. Hur många kan till exempel resonera om olika metoder för att fylla en tandlucka eller behandla
en inflammerad pulpa?

Göran Arvidsson är docent i företagsekonomi och har lång erfarenhet av ekonomiska analyser inom sjukvård och tandvård. Han är också ersättare i Nämnden för statligt tandvårdsstöd.