Implantatkirurgin har haft en explosionsartad utveckling, detsamma gäller antalet implantatsystem. I Sverige finns ingen officiell förteckning över implantatsystemen på den svenska marknaden hos Socialstyrelsen, Läkemedelsverket eller Försäkringskassan, men den genomgång som professor Björn Klinge och docent Per Åstrand gjorde och som presenterades i Tandläkartidningen nummer 4 2008 visade att det då fanns omkring 20 olika system med olika systemvarianter.
Hur många implantat som sätts i Sverige varje år finns det ingen statistik på. Det man däremot vet är att det är mycket vanligt med olika former av komplikationer. Och att många av dem kan undvikas.
[slideshow]
Trots betydande framsteg under det senaste decenniet visar implantatstödda konstruktioner fortfarande ett stort antal komplikationer på medellång till lång sikt. Upp till 40 procent av rekonstruktionerna kan drabbas inom de fem första åren. En del sker redan före garantitidens utgång, vilket kan innebära betydande kostnader för kliniken.
Olika komplikationer
Forskning har visat att bland de vanligaste komplikationerna i implantatstödda konstruktioner finns:
- fraktur i porslin
- förlust av retention i cementerade restaurationer
- lossnad eller frakturerad bro och distansskruvar.
Det är intressant att notera att frakturer i porslin och förlust av retention oftare sker på implantatstödda konstruktioner än tandstödda, även om de material och tekniker som används för tillverkning av rekonstruktionerna är desamma.
I dag vet man mer om olika komplikationer och varför de uppkommer än man gjorde för tio år sedan.
Komplikationerna kan delas upp i biologiska och tekniska.
Exempel på tidiga biologiska komplikationer är kirurgiska, postoperativa samt tidiga förluster. Det finns en rad tekniska komplikationer: chipping, akrylfraktur, frakturerat göt, lossnade och frakturerade skruvar, implantat och distanser, decementeringar och cementöverskott, slitna, skadade komponenter och lossnade förseglingar.
Komplicerat alltså.
Ämnet har länge intresserat Martin Janda, övertandläkare och specialist i oral protetik vid Centrum för specialisttandvård i Lund, och kursen »Har din patient en skruv lös« som han håller i Södra kursnämndens regi, lockar många deltagare.
– Genom kursen vill jag att allmäntandläkarna ska få upp ögonen för problematiken och besvara frågor som: Varför uppkommer komplikationer, och hur ska man förebygga dem? Vilka implantatkomplikationer kan allmäntandläkaren själv ta hand om och när ska man remittera?
Brist på dokumentation
Det finns som sagt ett stort antal implantatsystem på marknaden, och det kan vara svårt att utifrån företagens marknadsföring orientera sig om deras kvalitet och lyckandefrekvensen för respektive system. Som framgick av artikeln i Tandläkartidningen nummer 4 2008 redovisar företagen i mycket varierande utsträckning longitudinella studier. Några system har omfattande vetenskaplig dokumentation i form av sådana studier, medan andra system saknar sådan information.
På marknaden finns också kopior av implantat. I dessa fall hävdar företagen ofta att deras implantat är identiska med dem som kopierats och att de därför bör ge samma kliniska resultat i form av implantatöverlevnad och benreaktion. Det är dock svårt att avgöra om två olika implantat verkligen är identiska och har helt likvärdiga egenskaper, det kan exempelvis finnas skillnader i ytbehandling, en faktor som kan påverka det kliniska resultatet.
Survival eller success
När ett implantatsystems kvalitet ska bedömas finns enligt Martin Janda två ord att ta fasta på och känna till skillnaden emellan: survival och success.
Survival innebär att konstruktionen sitter kvar i patientens mun, med eller utan modifikation, medan success innebär att den sitter kvar utan komplikation. Det finns en väsentlig skillnad mellan begreppen:
– När studier presenterar resultat med endast survial kan det i princip innebära att rekonstruktionen sitter kvar i munnen hos de flesta patienterna, men har haft en mängd komplikationer som inte har presenterats. Generellt brukar dessa studier visa hög »lyckandefrekvens«.
Enligt Martin Janda krävs det åtminstone en uppföljningsperiod på fem år för att avgöra ett implantatsystems kvalitet.
Varför kan det då uppstå komplikationer efter en implantatbehandling? Som tidigare nämnts finns mycket som kan gå snett. Orsaken är många gånger att tandläkaren utför protetiken på implantat som om de vore tänder. Det finns dock många stora skillnader mellan tand och implantat.
– Till exempel har vi alla hört att patienter tycker att det spänner i tänderna när vi provar ett göt. När vi kontrollerat klart götet har »spänningskänslan« hos patienten försvunnit och dessutom upplever vi att götet lättare går att ta av och på. Tänderna har under denna tid anpassat sig ortodontiskt till den nya situationen. Ett ankylotiskt implantat gör inte detta.
Skruvandets konst
En av de vanligaste anledningarna för remiss till specialist är lossnade eller frakturerade broar och distansskruvar. Skruvarna klarar av mycket stor belastning – om de hanteras rätt. I »Handbok om skruvförband«, en skrift som används inom industrin, påpekas det att »…böjbelastning av skruvar ska till varje pris undvikas«. Detta gäller även inom odontologin. Det gäller att konstruera kronor och broar så att böjbelastning undviks.
Viktigt alltså. Den som vill fördjupa sig i konsten att dra i en skruv och vad som gäller för bland annat kraft och friktion kan studera den treradiga formeln som finns som illustration här intill.
– Det är viktigt att följa instruktionen för hur skruven till respektive system ska dras; risken finns att man drar för hårt, påpekar Martin Janda, och tillägger:
– Jag skulle kunna ha en kurs enbart i varför skruvar skruvar upp sig. Tyvärr har implantatföretagen mycket korta beskrivningar på hur skruven ska hanteras. Många gånger ges endast instruktion om vilket moment de ska dras med.
Ett problem som då och då dyker upp är slitna skruvhuvuden.
– Ofta använder man fel skruvmejsel eller slitna skruvmejslar, vilket innebär merarbete när vi ska få loss konstruktionen. En orsak till att fel skruvmejsel används kan vara att ett implantat är en snarlik kopia på ett känt implantatsystem. Systemen har ibland egna skruvmejslar med andra fattningar. Används fel mejsel kan både broskruven och skruvmejseln skadas. För att undvika problemen är det viktigt att patienterna får med sig någon form av certifikat som beskriver vad de har fått för konstruktion. Det är också viktigt att märka sina egna skruvmejslar, sortera skruvarna och byta ut slitna komponenter, förklarar han.
God röntgenkvalitet
Att ta kvalitativt fullvärdiga röntgenbilder är en förutsättning för att öka lyckandefrekvensen vid implantatbehandlingar. Det händer ganska ofta att specialisttandvården får remisser där röntgenbilderna inte uppfyller kraven. Problemet har blivit större efter att tandvården har gått över till digital teknik.
– Den digitala tekniken innebär att exponeringsfönstret vid bildtagningen är betydligt smalare än vad det är på analoga bilder. Ofta blir bilderna för mörka. För oss innebär det ett merarbete att ta nya röntgenbilder.
Enligt Martin Janda ska röntgenbilderna tas parallellt med implantatet, annars kan det bland annat vara svårt att se om det finns glipor eller att se bennivån.
– Bildplattans riktning är inte det viktigaste, utan röntgenrörets lutning. Den perfekta bilden är när gängorna är skarpa både på vänster och höger sida om implantatet, se bild 1. Om gängorna är skarpa endast på vänster sida har bilden tagits överaxiellt, se bild 2. Om gängorna är skarpa på höger sida har bilden tagits underaxiellt, se bild 3. Samma princip gäller både för röntgen i över- och underkäke, se bild 4.
Martin Janda har en egen skånsk regel – »Skarpt HUVÖ« (med syftning på huvud). Är gängorna skarpa på Höger sida har bilden tagits Underifrån. Är gängorna skarpa på Vänster sida har bilden tagits Överifrån.
Vad är då viktigast att tänka på – förutom noggrannhet i hanteringen av skruvar och komponenter och hög kvalitet vid röntgentagningen?
Martin Janda anser att implantatbehandling är lätt – bara man gör rätt. Det vill säga att man måste vara mycket noggrann. Implantat är ankylotiska och inte »förlåtande« som tänder är; tänder kan kompensera fel genom att intruderas, elongera, rotera, tippa, och så vidare. Man har mycket mindre slarvmån med implantatbehandling än vid tandstödd.
Alla steg i behandlingsprocessen är viktiga. Det gäller exempelvis planering, val av distanser, avtryckstagning, kontrollröntgen, teknikerns insats, montering, cementering och inte minst uppföljning.
