Odontologisk lösning på medicinskt problem

Innan tandläkare behandlar sömnapné ska det finnas en diagnos som har ställts inom hälso- och sjukvården och patienten ska ha en ansvarig läkare. Det betonar ortodontist Anette Fransson och bettfysiolog Åke Tegelberg, båda vid apnémottagningen i Örebro.
Samtidigt tycker de att tandläkare har goda möjligheter att hjälpa patienter så att de tidigt får en diagnos om de har sömnapné. Även för patienter som ”bara” ligger i riskzonen är det bra att tidigt få kunskap, och vård om det behövs. På så sätt kan progression av sjukdom bromsas.
Obstruktiv sömnapné (OSA) innebär förenklat att patienten drabbas av andningsuppehåll eller minskat luftflöde många gånger under natten. Vid obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) känner patienten sig även trött och sömnig på dagen.

Kissar ofta

Vanliga symtom i samband med apné är att patienten snarkar och kissar ofta på natten, sover oroligt, har ofta morgonhuvudvärk samt känner sig outvilad och fysiskt trött på dagen. Problem med minnet och koncentrationen är också vanliga.
Det går inte att ställa diagnos på sömnapné utifrån patientens kragmått eller anamnestiska uppgifter, men det finns ett tydligt samband mellan apné och fettinlagringen i svalgvävnaden. Många med OSAS är överviktiga.
Andra riskfaktorer är stigande ålder, rökning, alkohol och vissa mediciner samt en del anatomiska faktorer. Bettypen spelar till exempel roll. En retrognat mandibel ökar risken för apné.
Om en patient verkar ligga i riskzonen för apné kan du ställa följande frågor:
● Snarkar du?
● Vet du att du har andningsuppehåll?
● Sover du oroligt?
● Svettas du eller kissar du under natten?
● Är du trött?
Svarar patienten ja på flera frågor kan du föreslå ett besök hos primärvården för att få gå vidare med sömnregistrering, som behövs för att få en diagnos.

Koppling till hjärtproblem

Varför ska vi bry oss? En anledning är att snarkning och apné kan få oönskade konsekvenser för patienten om den inte behandlas. Det finns ett tydligt samband mellan apné och hjärt-kärlproblem. Långvarig apné som inte behandlas kan leda till depression. Att inte sova ordentligt ökar risken för trafikolyckor och andra olyckor. Snarkning och apné påverkar även patientens närstående.
– Att bli av med snarkning och apné betyder mycket för hela familjen. Partnern kan flytta in från garaget, säger Anette Fransson.
Åke Tegelberg håller med.
– Det finns många solskenshistorier. Sömnen är så viktig, säger han, och berättar om en gång då han fick en flaska vin i present från en patient.
– På kortet stod det: ”Du är den man som har betytt mest i min frus liv i år.”

Individuell bedömning

Det finns i dag ingen behandlingsmetod som fungerar för alla. Därför måste en individuell bedömning göras. Alternativet som väljs i första hand för allvarlig sömnapné är ofta övertrycksandning med mask (CPAP, som är en förkortning för ”continuous positive airway pressure”).
Att behandla med apnéskena är också vanligt. Sedan 1999 kan patienter med sömnapné få apnéskenan till sjukvårdstaxa om det bedöms vara en lämplig behandling. Runt 12 000 apnéskenor görs om året i Sverige, inklusive omgörningar.
– Sömnapné är ett medicinskt problem med en odontologisk lösning som fungerar bra för många som är måttligt sjuka, säger Anette Fransson.
Apnéskena är en etablerad metod som är effektiv i 70 till 80 procent av fallen. Det är lika bra lyckandefrekvens som med CPAP på lätt eller måttlig sömnapné.
– 80 procent av dem som är sjuka i apné blir symtomfria – om de använder skenan.

Två typer

Det finns två huvudtyper av apnéskenor: de som görs i ett stycke (monoblock) och de som görs i två stycken (biblock).
Enkelt uttryckt drar skenan fram mandibeln. 50 till 75 procent av patientens maximala protrusionsförmåga är en bra framflyttningsgrad för de flesta.
Ett fungerande samarbete mellan tandvården och hälso- och sjukvården är viktigt. Det finns i dag inga enhetliga rutiner för hur det ska gå till.
Det finns inte heller fasta regler om vem som får behandla med apnéskenor. I Örebro görs de allra flesta skenor på apnémottagningen, medan det i Skåne är många olika allmäntandläkare som gör apnéskenor.
 

Patientfall:

 

Oral apparatur i 13 år med god ocklusion
En kraftig viktuppgång äventyrar behandlingseffekten.
Patienten kom på remiss för behandling av snarkning utan andningsuppehåll för 20 år sedan.
HÄLSOANAMNES: 49-årig man, rökare, snarkare.
STATUS: Sömnregistrering visar på acceptabel syresättning i blodet (93 %) och få andningsuppehåll, ODI 2, (normalt <5), men frekvent snarkning. Överviktig, BMI 27 och med kragmått 43 cm. Maximal protrusion 10 mm. Horisontell överbitning +3 mm, vertikal överbitning +3 mm.
BEDÖMNING: Goda möjligheter att göra oral apparatur, monoblock.
BEHANDLING/KOMMENTAR: Framflyttningen av underkäken 7 mm, vertikal öppning 6 mm (inklusive vertikal överbitning). 8 år senare viktökning med 8 kg, BMI 29. Ny sömnregistrering visar ODI 13, SaO2 83 % (ska vara >90 %). Efter 13 års nattlig användning av apnéskena kvarstår en god ocklusion, inga bettförändringar. Fortsätter att använda skenan efter 19 år.
 

Oral apparatur i 11 år med god effekt
Att behålla normalvikt ger ett fortsatt gott behandlingsresultat med apnéskena. Patienten kom på remis för behandling av måttlig sömnapné för 19 år sedan och behandlingen fungerar fortfarande.
HÄLSOANAMNES: 53-årig man, andningsuppehåll, snarkning och dagtrötthet.
STATUS: Sömnregistrering visade på låg syresättning (SaO2 69 %) och flera andningsuppehåll, ODI 12.5, (normalt <5). Normalviktig, BMI 21 och kragmått 37 cm. Maximal protrusion 11 mm. Horisontell överbitning +4 mm, vertikal överbitning –1 mm.
BEDÖMNING: Goda möjligheter att göra oral apparatur, monoblock.
BEHANDLING/KOMMENTAR. Framflyttningen av underkäken 9 mm, vertikal öppning 6 mm. Uppföljande sömnregistrering med skena i munnen visar normaliserade värden, ODI 0, SaO2 93 %. Långtidsuppföljning efter 11 år visade fortfarande normaliserade värden. Använder fortfarande behandlingen efter 19 år.
 

Ortodonti och käkkirurgi samverkar
En kombinationsbehandling med ortodonti och käkkirurgi kan eliminera sömnapné vid specifika frågeställningar.  Remiss för behandling av sömnapné.
HÄLSOANAMNES: 28-årig kvinna, dagtrötthet. Juvenil idiopatisk artrit, käkledspåverkan. Har utvecklat ett kraftigt överbett.
STATUS: Sömnregistrering visar på andningspåverkan, AHI 21, (normalt <10). Horisontell överbitning +14 mm, vertikal överbitning +0 mm och maximal protrusionsförmåga 13 mm.
BEDÖMNING: Goda möjligheter att initialt testa med oral apparatur och sedan fortsätta med kombinationsbehandling.
BEHANDLING/KOMMENTAR: Oral apparatur, framflyttningen av underkäken 7 mm. Utvärdering, patient upplever en förbättring av sin nattsömn subjektivt. Extraktion av samtliga 4:or, upplinjering av tandbågarna med fast apparatur och därefter kirurgisk framflyttning av mandibeln med sagittal split-teknik. Uppföljande sömnregistrering efter behandling med ortodonti och käkkirurgi visade normala värden.