Det som för 15 år sedan betraktades som enkel protetik är för många tandläkare inte längre lika enkel.
– Min erfarenhet är att många allmäntandläkare i dag inte arbetar med större konventionell protetik eller helproteser, utan mer med enstaka protetiska lösningar, säger Carl-Fredrik Arnelund, som finns vid Centrum för Specialisttandvård vid Odontologiska utbildningsenheten.
– Inom specialisttandvården får vi ta hand om fler sådana fall i dag än tidigare där exempelvis en helprotes kanske är ett specialistfall i högre grad än tidigare, förklarar han.
Att det finns ett behov av vägledning inom ämnet har visat sig när han hållit kurs i ämnet protetik i kursnämndernas regi de senaste åren, bland andra tillsammans med professor Anders Ekfeldt, Oslo.
– Intresset för kurserna har varit mycket stort, framför allt bland yngre tandläkare. De är oerhört kunskapstörstande, har gedigen teoretisk kunskap, men saknar ofta praktisk erfarenhet.
Planeringen viktigast
Och det finns en hel del att lära ut. Exempel på vanliga frågor på kurserna är: Hur mycket kan jag höja bettet? Vilket cement ska jag använda, framför allt vid bondad protetik? Hur ska käkregistreringen utföras? Hur ska jag hantera provisoriet?
[slideshow]
Det som Carl-Fredrik Arnelund först och främst trycker på under kurserna är planeringen inför den protetiska behandlingen.
– Här gäller det att skynda långsamt, annars är risken stor att man bygger in exempelvis bettfel, och då är det bara att börja om. Att planera en protetisk behandling är som att göra en ritning till ett hus. Först när ritningen är klar kan man börja det praktiska arbetet, i det här fallet att borra, slipa och ta avtryck.
Anamnesen viktig
I planeringen ingår att finna orsakerna till problemen.
– I dag är det allt vanligare med slitagebett, främst bland de unga patienterna. Ofta handlar det om erosioner till följd av kost- och dryckesvanor. Det kan också vara patienter med ätstörningar och reflux, eller patienter som har problem med sura uppstötningar eller använder mediciner som orsakar slitage, förklarar Carl-Fredrik Arnelund, och tillägger:
– Har man inte utrett de bakomliggande orsakerna till problematiken kan det protetiska arbetet vara bortkastat. Själv lägger jag alltid mycket tid på detta.
I denna kartläggning är naturligtvis samtalet med patienten viktigt. Det handlar då om att förklara vad behandlingen innebär, vad den kostar, vilket resultat man kan förvänta sig och hur konstruktionen ska skötas. Vissa patienter behöver mer tid för att smälta informationen än andra.
– Jag tror att det ibland kan vara stressigt ute i allmäntandvården. Därför kan det vara bra att lägga in extra tid för uppföljning och samtal med patienten. Man ska aldrig inleda en behandling utan att vara överens i alla delar.
Våga remittera
Det finns naturligtvis fall som behöver remitteras till specialist.
– Som tandläkare måste man veta var den egna kunskapsgränsen går. Det finns ofta möjlighet till konsultation med specialist, men om man anser att man inte klarar av behandlingen ska man remittera. Bättre en gång för mycket än en för lite. Det finns landsting som tagit fram mallar för remittering, men det är sällan sådana fungerar i praktiken; varje fall är unikt.
I Örebro har man återkommande videokonferenser med allmäntandvården.
– Jag var tveksam till om det skulle fungera, men det har visat sig vara ett utmärkt sätt att ta upp patientfall och diskutera lösningar. Det har också blivit mycket uppskattat ute på klinikerna. Exempelvis kan man via en särskild kamera gå in i närbild på modeller för att diskutera behandlingsalternativ, berättar Carl-Fredrik Arnelund.
Material och teknik
Protetiska behandlingar handlar naturligtvis också om material- och teknikval. I dag görs mycket genom CadCam-teknik.
– När man ska beställa arbeten av tandtekniker behöver man känna till för- och nackdelar med olika tekniker. Ska konstruktionen vara fräst, lasersintrad eller gjuten? Har man inte bestämt detta i sin beställning har man lagt utförandet helt i teknikerns händer, och det kanske inte alltid är det bästa eftersom vi som tandläkare i slutänden är ansvariga för slutprodukten gentemot patienten.
I dag fräses många konstruktioner i ett stycke. Det innebär bättre arbetsmiljö för teknikerna än att gjuta arbetena. Väljer man i stället lasersintrat kan man ytterligare öka detaljåtergivningen av den slipade tanden.
Mycket att välja på
När det gäller material finns mycket att välja på olika keramer och nya material som zirkonium, som bland annat har fördelen att de är metallfria.
– Zirkonium och keramer kan vara ett alternativ för patienter med metallallergi eller för dem som inte vill ha metall i munnen. Samtidigt måste man hålla i minnet att det ännu inte finns så många långtidsuppföljningar på zirkonium. Det viktiga är ändå att arbeta med den teknik och de material man känner sig trygg med.
Hur bra den protetiska lösningen än är finns det risk för både tekniska och biologiska komplikationer.
– För att undvika tekniska problem måste man diskutera lösningens hållbarhet med sin tandtekniker. När det gäller att förebygga tekniska komplikationer måste man försäkra sig om att patienten inte är en hårdbitare. Om han eller hon är det gäller det att försöka ta hänsyn till detta i både materialval, design och bettutformning. Viktigt är också att göra salivprov för att undanröja riskerna för karies. Om den risken finns kan patienten behöva uppföljande vård av tandhygienist. Att mäta saliv borde många bli bättre på.
Implantat inte alltid givet
Att gå från konventionell protetik till implantatlösningar har blivit allt vanligare. Men valet är inte självklart enligt Carl-Fredrik Arnelund.
– Vi kan klara mycket med konventionella lösningar. Tillgriper man extraktioner inför implantatbehandling finns risken att man har använt det sista ur verktygslådan. Väljer man ändå implantat måste man bland annat försäkra sig om hur mycket benvolym som finns, tillåta adekvat benläkning och sedan tillse att implantaten belastas så gynnsamt som möjligt i den protetiska konstruktionen.
