Patienter med slitna bett remitteras ofta från allmän- till specialisttandvården. Carl-Fredrik Arnelund och Per Häger, specialister i oral protetik vid specialisttandvården i Örebro respektive Karlstad, ser dagligen dessa patienter. Omkring 100 remisser som handlar om problem med slitage i bettet kommer till specialistkliniken i Örebro varje år, ungefär lika många till Karlstad. Patienter med slitet bett är ett stort problem, vilket lett till att Carl-Fredrik Arnelund och Per Häger ger kurser i ämnet i Nordöstra kursnämndens regi.
– Vi ser på remisserna att det finns ett stort behov av mer kunskap hos allmäntandläkarna om hur dessa patienter ska behandlas. Många är osäkra på vilket eller vilka terapival de bör använda, och det är ofta fråga om utdragna och dyra behandlingar, som kanske ändå inte blir helt lyckade, berättar de.
Flera faktorer samverkar
Ibland är dessa fall svåra att ta sig an, och det är inte rimligt att allmäntandvården ska klara av det.
– Fast vi specialisttandläkare har mer erfarenhet inom området än man har inom allmäntandvården är det inte alltid lätt att lösa patienternas problem helt och fullt. Det händer att också vi inte når ända fram, trots att vi har möjligheter att diskutera fallen på terapimöten med våra specialistkolleger, förklarar Carl-Fredrik Arnelund.
Ett exempel på sådana fall är patienter med postnormala och djupa bett. I dessa fall samverkar flera faktorer som negativt påverkar den långsiktiga hållbarheten av den utförda behandlingen. Stora krafter i bettet i kombination med ogynnsamma kraftriktningar ökar riskerna för haverier i dessa fall.
Trots att det kan vara en utmaning att restaurera slitna bett behöver patienterna inte alltid remitteras till en specialist; det finns alltid möjlighet för allmäntandvården att konsultera specialisttandvården. Med hjälp av konsultation kan allmäntandläkarna klara av mycket på egen hand.
Måste ta tid
Tandslitage indelas i tre typer efter etiologin; erosion, abrasion och attrition.
Det är i princip alltid en kombination av dessa, men det gäller att hitta huvudorsaken i det enskilda fallet. Detta för att man ska kunna ge en rimlig prognos på planerad behandling.
Många tandläkare anser att förekomsten av erosionerna har ökat, möjligen på grund av ändrade kost- och levnadsvanor.
Carl-Fredrik Arnelund och Per Häger påpekar att det måste få ta tid att utreda och behandla patienter med slitet bett. Det är fråga om ett slags detektivarbete att försöka nysta upp vad som orsakat problemen. Här är det viktigt att göra patienten delaktig, eller som de själva uttrycker det: »Att utbilda patienten i varför problemen har uppstått och få med vederbörande på tåget.«
– I vissa fall kan man efter hand exempelvis hitta kostrelaterade orsaker som patienten själv inte varit medveten om. »Jag trodde att det var nyttigt att äta 2–3 apelsiner per dag«, som en erosionspatient uttryckte sig. I detta fall kunde vi relativt enkelt förhind-ra fortsatt tandslitage med en enkel kostomläggning, berättar Carl-Fredrik Arnelund.
I allmäntandvården råder ofta tidsbrist, och det kan vara lätt att gå för snabbt fram i terapival och behandling. På de kurser de båda håller är en vanlig kommentar från allmäntandläkare just: »Vi har inte tid.«
– Men genom att skaffa sig verktyg och rutiner kan arbetet underlättas, vilket ger en tidsvinst i slutänden, förklarar Per Häger.
Etiologin är ett viktigt verktyg. Inför behandlingen måste man få kunskap om varför problemet har uppstått.
Vid erosion är ett salivprov A och O. Det kan visa sig att personen dricker för mycket kolsyrade drycker och då är det viktigt att veta salivens motståndskraft. Svaret på provet kan vara inledningen på ett samtal där tandläkaren kan närma sig den problematik patienten har och vad som i så fall kan göras för att förhindra ytterligare skador och i slutänden åstadkommer ett varaktigt resultat med behandlingen.
Gå varligt fram
Andra viktiga faktorer vid utredningen är vilken grad av slitage har patienten? Uppstår erosionerna periodvis eller är det en process som pågått under lång tid? Genom gamla studiemodeller kan man se utvecklingen och också på ett pedagogiskt sätt visa detta för patienten. Var finns huvudsakligen slitaget? Finns slitaget på palatinalytorna i överkäken kan patienten lida av ätstörningar med kräkningar som fräter ner emaljen. Andra erosionsskador kan indikera att patienten lider av refluxsjukdom, i båda fallen bakomliggande orsaker som kan vara känsliga för patienterna att ta upp. Här gäller det för tandläkaren att gå varligt fram.
– Tandläkarnas roll är inte att ställa diagnosen ätstörning eller refluxsjukdom; det ligger inte inom vår kompetens. Men vi får ändå inte blunda för problemet utan beskriva för patienten vad vi ser, och utifrån detta kan patienten själv bearbeta informationen och agera, säger Carl-Fredrik Arnelund.
[slideshow]
Med modeller kan man också visa patienten hur långt man kan nå i terapin sett till både estetik och funktion. Det är enligt Carl-Fredrik Arnelund och Per Häger inte ovanligt att patienterna har en orealistisk bild av vad som är möjligt att åstadkomma. Det kan också vara bra att ge patienten tid att tänka igenom det som sagts och boka in en ny tid för samtal om behandling, prognos och kostnad, ett samtal där man också försäkrar sig om att patienten verkligen har förstått allt man sagt.
– Ibland brukar jag använda foton och även rita upp för patienten exempelvis hur mycket en tand måste slipas ner, förklarar Carl-Fredrik Arnelund.
Prognosen för bettet både om behandling utförs och om ingen behandling görs ska tas upp i samtalet med patienten. Kan man inte komma till rätta med de bakomliggande orsakerna till problemen är ju prognosen sällan god. Det blir en tidsfråga innan patienten återkommer, då kanske missnöjd med den tidigare behandlingen och med tandläkaren och dessutom med ett bett som är än svårare att åtgärda. Kunskapen om bakgrundsfaktorerna till slitna bett ökar hela tiden, likaså kommer nya behandlingsmetoder och material. Men enligt Carl-Fredrik Arnelund och Per Häger är inte nytt alltid bäst.
– Ofta saknas tillräcklig evidens för nya material och metoder. Då är det bättre att arbeta utifrån beprövad erfarenhet och känna sig säker med detta innan man prövar något nytt, säger de, och tillägger:
– Marknadskrafterna är tuffa i dag, och ibland gäller det att stå emot. Det är inte fel att vara lite konservativ inom det här området, och vi specialister är ju ofta förhållandevis konservativa i våra terapival
