Gatans amalgam

Mohammad Mirzas mottag­ning ligger på gatan. Bangladesh överbefolkade huvudstad Dhaka lider av permanent trafikkaos och avgaserna från Majan Road sveper in omgivningen i dimma. Ett tjockt lager damm täcker de slitna instrumenten.

– Jag har varit tandläkare i 17 år, sedan jag var 15, ­säger Mohammad Mirza.
Det är en sanning med modifikation. Precis som i Sverige är tandläkare ett legitimationsyrke, och Moham­mad Mirza har aldrig studerat. Åtminstone inte vid något formellt lärosäte.
– Jag lärde mig yrket av min pappa.
Patienterna kommer från kvarteret, jobbar i någon av de gigantiska textilfabrikerna som kantar vägen eller har ett stånd på marknaden. Det är en fattig del av ett fattigt land. Priserna är därefter. Hos Mohammad ­Mirza kostar en amalgamfyllning mindre än en latte gör i Sverige.
– Om man får en sjukdom som heter karies i munnen måste man stoppa in det här, säger han och plockar fram en liten glasburk.
”Rolex Indien – Kopparamalgam”, lyder texten på etiketten.

”Jag tjänar bara några kronor om dagen, säger han. Jag har inte råd att investera i en mask.”

Mohammad Mirza vrider till aluminiumkorken och lägger en bit kopparamalgam ovanpå. Slår eld på en tändsticka och hettar upp underifrån.
– Man kan använda en bunsenbrännare men det är för dyrt, säger han.
Minimala bubblor bildas på amalgamets yta. En strimma svart rök stiger upp – kvicksilverånga. Koppar­amalgamet består till 70 procent av den giftiga tungmetallen, och det kvicksilver som man andas in sprider sig vidare till blodomloppet, nervsystemet, de inre organen och hjärnan. Mohammad Mirza arbetar utan andningsskydd.
– Jag tjänar bara några kronor om dagen, säger han. Jag har inte råd att investera i en mask.

Tusentals gatutandläkare

Mohammad Mirza är en av många. Han och Majan Roads övriga gatutandläkare – och tusentals andra runt om i Bangladesh – exponerar sig själva, sina patienter och sin omgivning för kvicksilver. De skulle kunna kallas oansvariga. De skulle kunna kallas miljöbovar.
Men Mohammad Mirza lever långt under fattigdomsgränsen och har familj att för­sörja. I ett land som Bangladesh måste arbe­tet med att fasa ut kvicksilver börja någon annanstans. Vilket det mycket riktigt gjort.

– I slutet av 2018 röstade föreningen för Bangladesh registrerade tandläkare, Bangladesh Dental Society, för en total utfasning av tandamalgam. Det är en väldigt stor framgång för oss, säger Shahriar Hossain.
Han är ordförande för den lokala miljö­organisationen ESDO som spelat en direkt avgörande roll för att övertyga landets tandläkare. En mångårig process där en inter­nationell kampanj för att förbjuda tand­amal­gam gett draghjälp.
– Sveriges regering höll det första mötet. Jag deltog som representant för civilsamhället och beslutade att ansluta mig till de här initiativen.

Neurologiska sjukdomssymptom

Det möte Shahriar Hossain talar om ägde rum i Stockholm sommaren 2010. Arbetet hade initierats av FN året före och ledde 2017 fram till att Minamatakonventionen trädde i kraft. Överenskommelsen, som syftar till att minska den globala kvicksilveranvändningen, har hittills ratificerats av ett drygt hundratal länder.
Konventionens namn bär på en tung symbolik. 1956 lät Japans regering etablera ”Kommittén för den okända sjuk­domen” sedan boende i den sydliga småstaden Mina­mata började uppvisa neurologiska sjukdomssymptom. Människor drabbades av oförklarliga problem med att gå och tala. I svåra fall följdes galenskap av förlamning, koma och död. Barn föddes med allvarliga missbildningar.

Största kvicksilverkällan

Först 1968 slogs det fast att kvicksilverförgiftning låg bakom. Kemikalieföretaget Chisso hade i årtionden dumpat allt högre halter av kvicksilver i havet. Befolkningen hade fått i sig tungmetallen via konsumtion av fisk och skaldjur. Av 2 265 identifierade offer för Minamatasjukan avled 1 784.
Ytterst är detta vad som står på spel i kampen om kvicksilvrets vara eller icke vara, menar mot­ståndarna. Och i takt med att industriell användning minskat har denna kamp alltmer kommit att fokusera på männi­skors munnar. De amalgamfyllningar som mer än 100 miljoner amerikaner har är enligt mineralmyndigheten US Geological Survey i dag den största kvicksilver­källan i USA.
I fjol krävde 50 amerikanska miljö-, ­patient- och barnrättsorganisationer – där­ibland Greenpeace och Sierra Club – ett upprop som kräver att amalgam­använd­ningen ska fasas ut till 2020.

Emot amalgamförbud

Problemet är bara att inte alla tandläkarna är med på tåget. Yrkesförbundet American Dental Association samlar 150 000 medlemmar och hävdar envist att amalgam är riskfritt.
Av dess policy framgår att förbundet ”fortsatt anser att amalgam är ett värdefullt gångbart och säkert val för tandpatienter”.
Även Council of European Dentists, där Tandläkarförbundet ingår, är emot ett amalgamförbud och slog så sent som 2016 fast att materialet är ”säkert och effektivt”.

”… det är fortfarande överlägset när det kommer till livslängd och styrka.”

I Bangladesh samlar tandläkarnas branschorganisation 10 000 medlemmar, men därutöver finns omkring 60 000 gatutandläkare som knappast kommer att respektera amalgamstoppet. Och även bland de registrerade tandläkarna finns det frågetecken rörande den framtida efterlevnaden.

– Personligen är jag helt emot kampanjen de driver mot amalgam, för det är fortfarande överlägset när det kommer till livslängd och styrka, säger Towhid Tofail.
Han driver egen mottagning på sjukhuset Dipham i medelklasstadsdelen Dhanmondi och undervisar dessutom blivande tandläkare i materialkunskap på ett av Dhakas universitet. Och är som en följd därav väl medveten om hur giftig kvicksilverlegeringen är. Towhid Tofail har modern professionell utrustning och amalgam­avskiljare.
– Men problemet i vårt land är avfallshanteringen, medger han.
Ändå anser han att fördelarna uppväger nackdelarna. Patienterna prioriterar hållbarhet och kostnad. Och dessutom är utsläppen från gatutandläkarna betydligt större.
– Innan vi stoppar användningen av amalgam måste vi stoppa gatutandläkarna. De är outbildade, saknar legitimation och har ingen rätt att behandla patienter.

Export av tandamalgam

Det är skillnad på tandläkare och tandläkare, säger Towhid Tofail. Men det är också skillnad på amalgam och amalgam. Det finns billiga kinesiska eller indiska fabrikat men själv fyller han bara patienternas tänder med det allra bästa.
– Kvaliteten är tandläkarens ansvar. Patient­erna förstår inte skillnaden mellan svenskt och indiskt amalgam så det är mitt ansvar att göra det valet åt dem.
Towhid Tofail visar upp en burk ANA 2000 från Ängelholmsbaserade Nordiska Dental. Ett företag som  efter att ha vunnit en uppmärksammad process mot tillsynsmyndigheten Kemikalieinspektionen år 2006 fick rätt att exportera tandamalgam till resten av EU.

Alloypulver

Men det tandläkaren i Dhanmondi kallar ”amalgam” är egentligen bara en av legeringens två beståndsdelar. Tandamalgam består av kvicksilver som kombineras med andra metaller. Burken i Towhid ­Tofails hand innehåller alloypulver med hög kopparhalt, vilket blandas med den giftiga tungmetallen.
Exporten är helt laglig. Men den är inte populär bland de miljöaktivister som gått i bräschen för utfasningen av tandamalgam.
– Tandläkarbranschen är en av de största importörerna av kvicksilver, efterfrågan är väldigt hög. Jag menar att det är de utvecklade ländernas plikt och ansvar att skydda oss från det, säger Shahriar Hossain.

”Alla vet att amalgamet är på väg bort. Inom tio år skulle jag tro att det varken finns tillverkning eller försäljning kvar i EU.”

Tidigare sålde även Stockholmsbaserade före­taget Ardent alloypulver till Bangladesh, men för fyra år sedan fattades beslut om att försäljningen skulle upphöra.
– Vår inriktning är att gå ifrån alloy, säger Sverige­chefen Thomas Hellkvist. Alla vet att amalgamet är på väg bort. Inom tio år skulle jag tro att det varken finns tillverkning eller försäljning kvar i EU. Det används fortfarande mycket i framför allt Tyskland och England men fasas ut mer och mer i många länder.

Framtid utan amalgam

Av det skälet rustar sig företaget också för en framtid utan amalgam.
– Vi har ju förberett oss på det här och haft dialog med Kemikalieinspektionen i många år. Att tillverka kom­posit­fyllningar är mycket dyrare men det är den marknad som växer. Skulle det komma ett beslut om totalstopp för amalgam nästa år är det ingen förlust för oss, säger Tomas Hellkvist.

Enda svenska exportör

Sedan Ardent fattade beslut om försäljningsstopp är Nordiska Dental enda svenska exportör av alloypulver till Bangladesh.
– Vi är noga med att hålla oss inom alla regelverk, inte minst exportförbudet av kvicksilver utanför EU. Är det mot myndigheter är det dessutom för kostsamt att göra fel, säger vd:n Mattias Falkheimer.
Också Nordiska Dental spår en framtid med minskad amalgamanvändning, framför allt i Europa, även om dess vd anser att utfasningen är förhastad.

Total utfasning

– Man är och nafsar och vill givetvis ta bort det helt. Det som jag tycker att man lite grann glömmer då är alla andra källor till utsläpp och inte minst problemen och alla allergener i de alternativa fyllnadsmaterialen, säger Mattias Falkheimer.
Mönstret går igen i frågan om tandamalgamets vara eller icke vara. Miljöaktivister pressar på för en utfasning medan vissa tillverkare och delar av professionen stretar emot. Åtminstone i EU tycks – som både Nordiska Dental och Ardent konstaterar – motståndarna ha dragit det längsta strået. Unionens kvicksilverförordning, som uppdaterades den 1 januari, tar sikte mot en total utfasning av tandamalgam till år 2030.