Differentialdiagnostik av vanliga orala slemhinneförändringar

En annan form av ulcerösa sår – som ibland kan påminna om de med aftös karaktär men som är virusinducerade – är primär herpetisk gingivostomatit orsakad av herpes simplexvirus typ 1 eller 2. Multipla blåsor uppkommer i munslemhinnan vilka vanligen åtföljs av feber, särskilt när sjukdomen debuterar i ung ålder (figur II c). Infektionen uppvisar fokala eller utspridda blåsor, som rupterar med kvarstående sår och ofta smälter samman till större, oregelbundna fibrinbelagda lesioner [1] (figur II d). Infektionen affekterar alla delar av munslemhinnan men engagerar oftast den keratiniserade orala slemhinnan, som gingivan och hårda gommen, och läker ut inom 1–2 veckor [2] (figur III a).

Höstblåsor, som även kallas hand-, fot- och munsjuka (figur III b), är en vanlig infektion orsakad av coxsackie-virus som oftast har ett lindrigt förlopp med lätt feber och i övrigt milda symtom. Sjukdomen drabbar nästan uteslutande små barn, bland vilka tillståndet kan förekomma med endemisk spridning, till exempel på förskolor. Lesionerna engagerar oftast munslemhinnan samt handflator och fotsulor [3] (figur III c). Herpangina, som också orsakas av coxsackie-virus, är nära besläktad med höstblåsor men är mindre vanlig och begränsad till de posteriora delarna av munslemhinnan samt mjuka gommen och tonsillerna. Såren kan också ibland vara större (figur IV a) än vid höstblåsor och drabbar inga delar av extremiteterna. Båda tillstånden är oftast självbegränsande och behandlingen är främst symtomatisk i form av olika smärtlindrande och febernedsättande preparat [4].

Herpes zoster, som är en annan form av virusinfektion, uppträder unilateralt och åtföljs av svår smärta. Brustna blåsor är också karakteristiska för detta tillstånd [5] (figur IV b). Viruset debuterar som vattkoppor hos barn och kan reaktiveras hos framför allt vuxna i form av bältros. Antivirala medel och systemiska steroider kan bli aktuellt om de sätts in tidigt i sjukdomsförloppet.

Ulcerös oral lichen planus, tandborstrelaterade traumatiska skador, erythema multiforme och oral cancer

Oregelbundna fibrintäckta sår är ett relativt karakteristiskt drag för ulcerösa lesioner orsakade av oral lichen planus (OLP) (figur V a). Tillståndet kan engagera alla delar av munslemhinnan, oftast bilateralt, och lesionerna persisterar vanligtvis i månader. Den kliniska diagnosen baseras på identifiering av vita striae, vilket är det klassiska kännetecknet för lichenoida lesioner. De strierade områdena kan ligga i direkt anslutning till de ulcerösa lesionerna (figur V a) eller lokaliseras till andra delar av munslemhinnan [6].

Tandborstrelaterade traumatiska skador i munslemhinnan drabbar oftast de mest framträdande delarna av gingivan, även om såren också kan engagera den omgivande munslemhinnan (figur V b). En horisontell orientering av såren är karakteristiskt, eftersom de härrör från en kraftigt lutad borstningsmetod där man borstar över gingivan. Tandköttspapillerna påverkas oftast inte eftersom tandborsten inte når den djupaste delen av gingivan [7]. Förändringen läker ut då en mjukare typ av tandborste används samt justeringar av tandborsttekniken görs.

Oral erythema multiforme (OEM) är ett sällsynt, akut inflammatoriskt tillstånd som påverkar munslemhinnan (figur VI a) och som ofta recidiverar. OEM kännetecknas av oregelbundna utbredda sår täckta av ett tjockt lager fibrin som drabbar i stort sett hela munslemhinnan. När läpparna drabbas uppstår vanligtvis crustabildning. Tillståndet anses vara en typ av överkänslighetsreaktion som utlöses av vissa mediciner eller virusinfektioner, som olika typer av luftvägsinfektioner [8].

Behandlingen består av smärtlindrande preparat och vid behov även lokala och/eller systemiska kortikosteroider för att dämpa inflammationen. Vid viralt utlöst OEM är antivirala preparat indicerade och vid den läkemedelsinducerade varianten kan seponering av medicinen vara aktuellt. Svår OEM kan kräva inläggning på sjukhus på grund av svårigheter med nutritionen.

Skivepitelcancer är den vanligaste formen av oral cancer i munslemhinnan och är därför viktig att känna till. Tumören kan ha en sårig yta, men så är inte alltid fallet. Oregelbundna, ofta påtagliga, upphöjda kanter på grund av induration och närvaro av röda eller vita nodulära förändringar är viktiga synliga kännetecken (figur VI b). Vanligtvis förekommer initialt inga symtom i form av smärta, men sent i förloppet av dessa tumörer kan påtaglig smärta upplevas [9].

Pemfigus vulgaris och slemhinnepemfigoid

Tillstånden pemfigus vulgaris och slemhinnepemfigoid kan ibland vara svåra att särskilja kliniskt då båda kan presentera med erytematösa och ulcerativa områden till följd av blåsbildning. Vid pemfigus uppstår det en defekt i desmosomerna som binder epitelcellerna samman så att de släpper ifrån varandra vilket resulterar i blåsbildning. Vid pemfigoid beror blåsorna i stället på att epitelet släpper från bindväven på grund av en defekt i hemidesmosomerna varvid epitelet släpper från basalmembranet (figur VII a). Alla delar av munslemhinnan kan vara engagerade [10] (figur VII a–b). Vid pemfigoid har blåsorna ett tjockare tak, eftersom de, till skillnad från pemfigus vulgaris, engagerar hela epitelets tjocklek [11]. Om blåsorna spricker blir lesionerna fibrinbelagda sår i varierande utsträckning. Pemfigus vulgaris förekommer oftast i åldrarna 30 till 50 år och involverar vanligtvis munslemhinnan och huden, medan slemhinnepemfigoid typiskt uppträder senare i livet, och där är kutant engagemang sällsynt.

Vitaktiga lesioner

Morsicatio, snuslesioner, pseudomembranös candidos, lichenoida lesioner och leukoplakier

Vitaktiga förändringar kan kliniskt ses som papler, striae, noduli, plack och/eller pseudomembran. Vita plack är karakteristiska för morsicatio med en yta som kännetecknas av nötning på grund av ett parafunktionellt beteende i form av exempelvis kindbitning [12] (figur VIII a). Att bryta det parafuktionella beteendet gör att förändringen läker ut. Den här typen av utseende ses även vid snusrelaterade lesioner [13] (figur VIII b). Vita plack är även karakteristiska för vissa former av OLP. Vita pseudomembran är avskrapbara förändringar som ses vid pseudomembranös candidos [14] (figur VIII c). Retikulära striae som formar nätverk kan ses som en del av lichenoida kontaktlesioner i anslutning till amalgamfyllningar [15] (figur IX a). Papler och striae är karakteristiska drag hos papillära eller retikulära OLP (figur IX b), och dessa karakteristika ses ofta tillsammans [6]. Lesioner med vitaktiga plack med eller utan nodulära eller röda inslag är klassiska kännetecken för homogena (figur IX c) respektive icke-homogena leukoplakier [16] (figur IX d).

Vanligtvis är vita lesioner inte förknippade med symtom i form av smärta och/eller obehag. I många fall identifieras den här typen av lesioner på allmäntandvårdskliniker hos patienter som inte är medvetna om att de har en oral slemhinneförändring. Det bör betonas att en definitiv diagnos kräver biopsi med efterföljande histopatologisk analys. Det här är särskilt viktigt för orala leukoplakier för att avgöra förekomsten av eventuella dysplasier.

Erytematösa lesioner

Geografisk tunga, hemangiom, erytematös candidos, erytematös oral lichen planus, diskoid lupus erythematosus och erythroplaki

Vid geografisk tunga får tungryggen ett kartliknande utseende med rodnade områden och gulaktiga gränser som ständigt förändras i storlek och utbredning och som i perioder försvinner för att därefter återkomma [17] (figur X a).

En annan typ av rodnad i slemhinnan, som ofta är förknippad med atrofi av epitelet samt inflammation, orsakas av en överväxt av kärl, vilket ses vid vaskulära missbildningar såsom den vanligt förekommande venösa missbildningen eller medfödda hemangiom vilka alla refereras till som ”hem­angiom” [18]. Ett karakteristiskt kliniskt drag för den här typen av förändringar är ischemi efter applicering av tryck på ytan (figur X b).

Vanligtvis behandlas hemangiom med kirurgi, alternativt med skleroserande medel. Mindre hemangiom som inte är missprydande kan dock lämnas utan åtgärd och de som sitter i anslutning till en bentäckt yta ska i möjligaste mån inte röras.

Medan hem­angiom vanligtvis är symtomfria, är de andra röda lesionerna som omnämns i detta stycke ofta förknippade med smärta eller obehag, vanligtvis på grund av den atrofiska slemhinnan.

Diffusa röda områden ses vid erytematösa candidainfektioner [14] (figur XI a). Lokal och/eller sytemisk antifungal behandling kan vara indicerat för att få infektionen att läka ut. Även genomgång av anamnesen är viktig för att utreda om det finns någon lokal eller systemisk faktor som kan vara  av betydelse.

Röda förändringar är också det viktigaste kännetecknet för erytroplakier, där det drabbade området ofta är välavgränsat [19] (figur XI b). Erytroplakier har en hög risk att omvandlas till skivepitelcancer vilket påträffas i cirka 35 procent utav fallen när ery­troplakin diagnostiseras. Lesionen kan vara förknippad med obehag eller regelbunden smärta, särskilt vid intag av föda. Den tydliga avgränsningen står i kontrast till atrofiska lichenoida lesioner där gränserna är diffusa, ofta åtföljda av vita striae i gränszonen eller vid någon annan lokalisation i munslemhinnan. Ibland påverkar atrofiska lesioner gingivan och lämnar ofta marginala bleka områden utan rodnad, vilket skiljer lesionerna från vanlig gingivit (figur XI c).

Vid diskoid lupus erythematosus är även där en röd lesion det klassiska kännetecknet med diskreta striae och papler som strålar ut från den primära lesionen [20] (figur XI d).

Pigmenterade lesioner

Amalgamtatuering, melanotiskt macula, melanocytiskt nevus, läkemedelsinducerad pigmentering, postinflammatorisk pigmentering, melanos hos rökare, morbus Addison, Peutz-Jeghers syndrom och malignt melanom

En vanlig orsak till pigmentering av slemhinnan är amalgamtatuering (figur XII a), som består av amalgampartiklar som deponerats i munslemhinnan efter iatrogen skada av epitelet. Det är därför de uppvisar en blå till gråaktig färg, ofta med ett ärr i den centrala delen av lesionen [21].

Den orala melanotiska maculan är en mindre pigmentering som är brun till svartaktig och som vanligtvis lokaliseras till läpparna (figur XII b) och gingivan. Melanocytiskt nevus, som är en annan form av pigmentering, är ett ovanligt tillstånd i munslemhinnan, men vanligt förekommande på huden som födelsemärken. Den här typen av lesion uppvisar ett litet, något upphöjt, område med en brun eller blåaktig färg, oftast i hårda gommen [21, 22]. En form av melanocytiskt nevus är blå nevus (figur XII c).

Läkemedelsinducerade pigmenteringar kan uppkomma på grund av läkemedel såsom antimalariamedicin, antibiotika och/eller cytostatika. Imatinib är ett relativt nytt riktat cancerläkemedel som kan orsaka omfattande pigmentering av gommen (figur XIII a). Postinflammatorisk pigmentering ses oftast hos patienter med mörk hudfärg. I figur XIII b ses en patient med retikulär oral lichen planus som utvecklat ett pigmenterat retikulärt nätverk. Storrökare löper risk att drabbas av melanos, som ofta visar sig som en generaliserad pigmentering av gingivan (figur XIII c). Patienter med mörk hy kan uppvisa en liknande typ av pigmentering. Fysiologisk pigmentering av munslemhinnan är vanligt förekommande, medan områden med diffusa pigmenteringar kan bero på sjukdomar såsom Morbus Addison (figur XIII d) och Peutz-Jeghers syndrom (figur XIII e). De här sjukdomarna är sällsynta och också förknippade med hyperpigmentering av huden [22].

Oralt malignt melanom (OMM) (figur XIII f) är extremt sällsynt i munslemhinnan men bör tas på stort allvar då prognosen är mycket dålig och är beroende av tidig detektion. Kliniskt uppvisas en svartbrun fläck med färgvariation inom området. Den förekommer främst i gomslemhinnan och progredierar snabbt. Prognosen är betydligt sämre än för motsvarande förändring på huden.

Lesioner med volymökning av slemhinnan

Fibroepitelial hyperplasi, pyogent granulom, carcinom och lymfom

Fibroepiteliala hyperplasier drabbar ofta gingivan men kan också ses i andra lokalisationer av munslemhinnan. Förändringen kännetecknas av en slät, blek eller lätt erytematös yta (figur XIV a). En liknande typ av lesion är pyogent granulom som också vanligtvis affekterar gingivan men som har en tydligt röd yta på grund av riklig vaskularisering. Ytan, eller delar av den, är ofta sårig och täckt av fibrin (figur XIV b). Excision av de här typerna av förändring kan vara indicerat. En volymökning i slemhinnan kan också bero på spottkörtelcancer eller lymfom. Den typen av förändring lokaliseras dock djupare i vävnaden där slemhinnans yta bevaras intakt [23, 24].

Skivepitelcancer presenterar sig som en volymökning av regelbunden eller, oftast, oregelbunden form utan sår (figur XIV c). Förändringen kan vara förknippad med smärta, och om alveolarutskottet är involverat kan en förflyttning av tänder ses. Det är viktigt att vara uppmärksam på svullnader i hårda gommen då de ofta är maligna spottkörteltumörer eller lymfom (figur XIV d), och skyndsam diagnostik är i dessa fall av yttersta vikt [25].

English summary

Differential diagnosis of oral mucosal diseases

Jaana Rautava, Maria Bankvall, Cecilie Gudveig Gjerde, Mats Jontell, Erik Dabelsteen, Palle Holmstrup and Tine Merete Søland

Tandläkartidningen 2024; 116 (4): 70–9

A prerequisite for the management and treatment of oral mucosal diseases is clearly reaching the correct diagnosis. However, oral mucosal diseases are not sufficiently common to establish a routine in general dental practice, which is why they may be difficult to diagnose. The purpose of the present article is to present diagnostic tools for clinicians to discriminate between various lesions with similar clinical features, such as ulcerative/vesicular/bullous lesions, changes in colour, including white, erythematous, and pigmented lesions, and lesions with tissue overgrowth. The frame of this article does not allow the presentation of all oral mucosal diseases and is therefore limited to some of those presented in Tandläkartidningen number 2/2024 in the article ”Conditions and diseases affecting the salivary glands and their function” and in the previous article in this number of Tandläkartidningen, ”Common oral mucosal lesions”, which are of most relevance in daily practice.