Framtida riktning för endodonti

”Declare the past, diagnose the present, foretell the future.”

(Hippokrates, född cirka 460 f Kr)

”Framtid” syftar på vad som kommer att hända eller existera efter nuet. En ”riktning” är det allmänna uttrycket på hur något utvecklas eller fortskrider (figur I). I den här artikeln presenterar vi det nuvarande läget inom endodontisk behandling, den senaste utvecklingen och författarnas åsikter om i vilken riktning den endodontiska disciplinen kan eller bör utvecklas i framtiden. Vi har tittat på framtida riktningar ur tre perspektiv; patientens, tandläkarens och på nationell eller samhällelig nivå.

Patienten

Tandhälsan har, generellt sett, förbättrats under de senaste decennierna i de nordiska länderna. Samtidigt har medellivslängden ökat, vilket innebär att allt fler behåller sin naturliga tanduppsättning i högre ålder och att allt färre blir tandlösa. Det totala antalet tänder med möjlig patologi i pulpan kommer sannolikt att öka [1]. Majoriteten av alla rotbehandlingar utförs av tandläkare i allmäntandvården.

I Försäkringskassans dataregister under 2009 registrerades 217 047 invånare över 20 år ha fått minst en tand rotfylld [2]. Tio år senare registrerades strax under 190 000 rotfyllda tänder i samma dataregister, vilket tyder på en viss minskning av antalet behandlingar [3]. En liknande trend observerades även i Danmark under perioden 1997 till 2009. Dessutom uppmärksammade Razdan et al (2022) [4] att medan antalet rotfyllda tänder minskade, så ökade förekomsten av apikal parodontit av ej rotfyllda tänder. Nationella tandvårdsregister i kombination med epidemiologiska studier har potential att upptäcka trender av endodontiskt behandlingsbehov i en befolkning. Detta kan vara användbart för att identifiera förändringar som är relevanta för utbildnings- och försäkringssystem.

Att bevara en tand genom rotbehandling har en positiv inverkan på patientens munhälsorelaterade livskvalitet. Endodontisk behandling bör främjas som ett säkert, pålitligt och effektivt alternativ som patienter kan ha fördel av, och där är hälsomyndigheter, sociala medier och digitala plattformar av stor betydelse. Patienterna är i allmänhet nöjda med sin behandling och föredrar att behålla sin naturliga tanduppsättning när det är möjligt [5–8]. När rotbehandling utvärderades specifikt, genom så kallad patientnöjdhet, var de patienter som genomgick behandling, både inom specialist- och allmäntandvård, nöjda med sitt val och sin behandling [7, 9]. Den variabel som visade lägst grad av nöjdhet var kostnaden.

Det kommer att bli allt viktigare att involvera patienten i behandlingsplanen och själva processen, samt att identifiera gemensamma mål för resultatet (figur II). Kriterierna för utvärdering av en behandling bör avgöras utifrån fördefinierade mål för varje individ [6], där kommunikation mellan tandläkare och patient kommer att spela en nyckelroll. Det är särskilt viktigt att patienterna delar förståelsen att tidiga insatser oftast ger de bästa behandlingsresultaten.

Tandläkaren

En rotbehandling kan upplevas som tekniskt krävande, stressande och frustrerande för tandläkaren, samt är ofta förknippad med en känsla av kontrollförlust [10].

Nästan hälften av de fall som remitterades till en specialistklinik i Västra Götaland var tidigare rotfyllda tänder som behövde ytterligare endodontisk behandling. Av dessa var hälften av molarerna sedan tidigare rotfyllda [11]. Rotbehandling av molarer i allmäntandvården rapporteras ofta ha sämre teknisk kvalitet på rotfyllningen, högre förekomst av periapikal sjukdom och en sämre tandöverlevnad jämfört med övriga tandgrupper [12, 13]. Det kan finnas många anledningar till detta: De har oftast fler rötter, en mer komplex rotkanalsanatomi och en placering i tandbågen som gör det svårt att komma åt. Molarerna är inte bara tekniskt mer krävande utan också ofta förknippade med komplikationer, och kräver totalt sett mer resurser [14]. En incisiv eller en premolar kan likväl också orsaka svårigheter, till exempel vid obliteration, eller när roten är kraftigt krökt [15].

Den lägre framgångsgraden, i kombination med upplevelsen av stress och frustration kring behandlingsproceduren, väcker frågan om vem som ska utföra den, allmäntandläkaren eller specialisten. En god förståelse för fallets svårighetsgrad och insikt om den egna kompetensen är nödvändig för att tandläkaren ska kunna avgöra om man ska behandla tanden eller remittera till en specialist.

Endodontisk diagnostik

Den främsta orsaken till endodontisk sjukdom är infektion av mikroorganismer. Med hjälp av nya tekniker skulle det vara möjligt att i framtiden kartlägga bakteriesammansättningen i rotkanalen under själva behandlingsproceduren (”chair-side” eller ”real-time”) [16]. Forskning pågår för att identifiera biomarkörer som kan karakterisera en inflammation i tandpulpan eller den periapikala vävnaden (figur III). Värdmolekyler, både systemiska och lokala, kan teoretiskt sett mätas och kopplas till endodontisk diagnostik eller utfallet av en behandling [17, 18]. Vi får hoppas att användarvänliga och tillförlitliga metoder för sådan diagnostik kan bli tillgängliga inom en inte alltför avlägsen framtid [19]. Det kommer dock att vara nödvändigt att genomföra omfattande och tidskrävande forskning inom flera discipliner för att utveckla tillförlitliga metoder som kan ge en säker diagnostik av endodontiska fall direkt vid sidan av behandlingsstolen.

Cone-beam computer tomography (CBCT) är en tredimensionell undersökningsteknik som övervinner det anatomiska bruset och de diagnostiska begränsningarna hos tvådimensionella apikala röntgenbilder (figur IV). Den europeiska endodontiföreningen (European Society of Endodontology, ESE) rekommenderar att en CBCT-relaterad utbildning inkluderas i läroplanen för grund- och specialistutbildningarna [20]. CBCT-tekniken används av ett ökande antal specialistkliniker i USA och Skandinavien, men det är behandlingsplanering inför implantat som hittills har varit huvudindikationen för CBCT-undersökning i Norge och Sverige [21, 22]. Ett beaktande måste tas till riskerna med att utsätta patienten för joniserande strålning, men den tekniska utvecklingen ger hopp om att CBCT av små volymer kan bli mer lättillgänglig vid endodontiska fall.

Artificiell intelligens (AI) är en gren inom tillämpad datavetenskap med ursprung från 1950-talet, och syftar på idén om att bygga maskiner som ska kunna utföra uppgifter som normalt utförs av människor [23]. AI och inlärningssystem har potential att revolutionera tandvården genom att förbättra tillförlitligheten och möjligheten att uppnå korrekt diagnos [23]. AI kan potentiellt hjälpa till med att upptäcka periapikala lesioner, vertikala rotfrakturer, bestämma instrumenteringsdjup samt förutsäga det endodontiska behandlingsresultatet i framtiden. Tillförlitligheten och användbarheten av AI måste dock bekräftas före användning i den dagliga kliniska verksamheten [24].

Tandvävnadsbesparande behandling

Inom all vård eftersträvas behandlingar som är minimalt invasiva. Minimalinvasiv kavumpreparation, eller en så kallad ”ninja”-preparation, har föreslagits för att bevara dentin och minska risken för frakturer [25]. Tekniken frångår den traditionella ”direkt”-åtkomsten och strävar efter att bevara koronal tandsubstans. Detta kan dock leda till att infekterad vävnad lämnas kvar. Tillvägagångssättet ökar även svårigheten i de efterföljande behandlingsstegen, såsom kanallokalisation och instrumentering, samt äventyrar infektionskontrollen [26].

En annan ny teknik är kavitets- och kanalpreparation med dataassisterad teknik. Kortfattat omfattar den en preoperativ CBCT-undersökning och därefter tillverkning av mallar för vägledning av särskilda specialiserade borr. Borrets riktning är definierad utifrån den tredimensionella undersökningen i syfte att lokalisera rotkanalen [27]. Det finns för närvarande inga längre kliniska uppföljningsstudier med minimalinvasiva tekniker, eller dataassisterad instrumentering, som indikerar att de är bättre eller ens liknar de traditionella principerna och metoderna.

Infektionskontroll

Ett aseptiskt handhavande är av allra största vikt vid endodontiska behandlingar. Korrekt handhygien, användning av kofferdamm och desinfektion av operationsfältet är viktiga moment [28]. Kofferdamm introducerades till tandläkarkåren 1864 och är standard vid alla endodontiska ingrepp (figur V). Trots det varierar användningen mellan länderna, i till exempel Danmark använder de flesta tandläkare inte kofferdamm [29]. I Finland genomförs endast cirka 30 procent av de endodontiska behandlingarna med kofferdamm [30]. Det måste ändå betonas att resultaten av alla endodontiska behandlingar är infektionsrelaterade [31, 32], och att inga andra effektiva isoleringstekniker finns tillgängliga i dag. I framtiden bör en professionell och juridisk påtryckning göras för att stärka användningen av kofferdamm vid endodontiska ingrepp.

En rotkanalsinfektion är fortfarande den vanligaste orsaken till behandlingssvikt [32]. Nya instrumenterings- och spoltekniker samt behandlingsprotokoll utvecklas kontinuerligt för att förbättra desinfektionen av infekterad vävnad. Alternativa spolmedel, såsom 2 procent klorhexidin, har inte visat sig vara bättre än natriumhypoklorit (NaOCl) vid den kemo-mekaniska behandlingen [33]. Användning av ultraljud i samband med behandling kan däremot ge en ökad effekt [34, 35].

Användning av maskinella Ni-Ti*-enfilssystem för instrumentering har blivit allt vanligare under det senaste decenniet. Enfilssystem, eller så kal­lade ”single-file”, är förknippade med kortare instrumenteringstid, och det blir allt vanligare med färre sessioner för att avsluta behandlingen. Sådana rationaliseringar förkortar också tiden för att desinfektionsmedlen ska kunna verka. För att uppnå en antibakteriell effektivitet krävs låga koncentrationer av NaOCl i stora volymer och med kontinuerlig påfyllning [36]. Således: Även om en kortare behandlingsperiod kan ha ekonomiska och praktiska fördelar, kan den ha negativ inverkan på den tid som spenderas på spolning och önskad antibakteriell effekt, och risken finns att behandlingen inte reducerar antalet mikroorganismer i rotkanalsystemet.

Våra rotkanalsinlägg har genomgått minimal förändring under de senaste hundra åren. Kalciumhydroxid, som introducerades 1920, är fortfarande förstahandsalternativet. Bakterier etablerar kolonier inte bara i de centrala delarna av rotkanalerna, utan även i dentintubuli, laterala och accessoriska kanaler, i isthmus och anastomoser, vilka är utrymmen som inte kan nås på ett tillförlitligt sätt genom endast instrumentering och spolning [37]. Mikroorganismer såsom E. faecalis eller C. albicans förekommer ofta vid sekundära infektioner och är kända för att motstå effekten av kalciumhydroxid [38, 39]. Probiotika är föreningar som kan påverka infektion och läkning. Dessa är dock inte tillgängliga för klinisk användning, men den antimikrobiella och immunomodulerande aktiviteten hos dessa produkter kan komma att användas mot endodontiska patogener i framtiden [40].

Odontogena infektioner av endodontiskt ursprung kan kräva behandling med antibiotika när den allmänna hälsan påverkas. Men antibiotikaanvändning inom tandvården är ofta empirisk och inte specifikt inriktad då en bakteriologisk utredning sällan görs [41]. Antibiotikakänsligheten hos bakterier minskar globalt [42, 43], vilket även påverkar de stammar som finns i munhålan [44], särskilt Porphyromonas spp. och Prevotella spp. [45]. Det finns en risk att mikroorganismer som orsakar endodontiska infektioner kan bli resistenta mot antibiotika i framtiden. Snabba diagnostiska tester som ger information om de aktuella mikroberna och deras känslighet för antibiotika kan ha stor potential att minimera onödig antibiotikaanvändning och öka patientsäkerheten [42].

Rotfyllningsmaterial

Rotfyllningen är det sista steget i endodontisk behandling, och ska hålla bakterier såväl som orala och periapikala vätskor undan från rotkanalsystemet. Det vanligaste kärnmaterialet i rotfyllningar är fortfarande guttaperka, medan nya förseglingsmaterial (”sealers”) ständigt introduceras. Brister hos förseglingsmaterialet, såsom krympning, löslighet och bristande bindning till guttaperkakärnan, kan påverka behandlingsresultatet [46]. Biokeramiska material är intressanta tack vare deras antibakteriella egenskaper, dimensionella stabilitet och bioreaktivitet, men det finns fortfarande en osäkerhet kopplad till löslighet och fåtalet längre uppföljningsstudier.

Nya endodontiska material och tekniker marknadsförs ofta med ”tjusiga” apikala röntgenbilder som annonseras på sociala medier av tillverkare och experter, men saknar kliniska data avseende behandlingsresultaten [26, 47]. Helst bör våra materialval stödjas av kliniskt relevant forskning med längre uppföljningsperioder.

Behandling med regenerering

Regenerativ behandling av nekrotiska tänder med öppna apex, som tillåter växt av vital vävnad, har tillämpats kliniskt i cirka tjugo år. Proceduren är avhängig av att stamceller från den apikala papillen kan äntra rotkanalsystemet, differentiera och därefter fortsätta rotutvecklingen [48]. Teoretiskt kan stamceller från tandpulpan (”dental pulp stem cells”, DPSC) också differentiera och regenerera pulpavävnad, vilket bidrar till minimalinvasiv behandling av tänder med fortsatt rotutveckling. Utvecklingen från stamceller till differentierade celler kräver epigenetiska modifieringar, vilket exemplifieras och beskrivs i figur VI. Det är dock inte enkelt att erhålla autologa stamceller från pulpan [49]. Den amerikanska (American Association of Endodontists, AAE) och den europeiska endodontiföreningen (ESE) har ännu inte rekommenderat sådana autologa transplantationer inom klinisk regenerativ endodonti, eftersom de är komplexa och kostsamma. Det finns även etiska problemställningar att ta hänsyn till, och därtill krävs det en särskild utbildning och kompetens hos operatörerna [50].
I framtiden kan dessa hinder eventuellt komma att övervinnas, och det kan bli möjligt att behandla inflammerad, nekrotisk och infekterad pulpa med sådana regenerationstekniker [51].

Den nationella eller samhälleliga nivån

Tandläkarutbildningen

Tandläkarutbildningen är den viktigaste investeringen för att forma framtiden – även för endodontin. Dagens studenter kommer att bli våra framtida lärare, beslutsfattare, specialister, forskare och allmäntandläkare. Undervisningen under grundutbildningen ska skapa tillit och trygghet till den egna kompetensen [52].

En nyligen genomförd undersökning visade att mer än 70 procent av allmäntandläkarna ansåg att de inte hade fått tillräcklig klinisk träning [53]. Kraven på endodontisk behandling vid de odontologiska fakulteten varierar, och antalet patientfall som är lämpliga för studentbehandling är något begränsat vid enskilda institutioner [52, 54, 55]. Detta kan resultera i att nyutexaminerade studenter saknar rekommenderad kompetens [56].

Livslångt lärande eller vidareutbildning av tandläkare är en integrerad del av tandläkarutbildningen, men kan inte ersätta en bristfällig grundutbildning [57, 58]. Därför måste den kliniska undervisningen på institutionerna stärkas och stödjas. Rekrytering till de odontologiska institutionerna av tandläkare med både kompetens och kliniska färdigheter – på en konkurrensutsatt arbetsmarknad – är en växande utmaning som måste lösas.

Forskningen

I slutet av 1900-talet introducerades innovationer såsom dentalmikroskop, maskinell instrumentering och elektroniska apexlokalisatorer för klinisk endodonti. Dessa tekniska framsteg har gjort det möjligt för oss att behandla tänder som för några decennier sedan skulle ha extraherats. Ny utrustning och nya material har också resulterat i bättre behandlingsresultat inom endodontisk mikrokirurgi [59].

Odontologin i allmänhet, och endodontin i synnerhet, påverkas av bristen på forskningsmedel [60]. Innovationer drivs av kommersiella aktörer, primärt inom dentalindustrin.

Smärta är oftast orsaken till att patienter uppsöker tandvård, och rotbehandling anses av allmänheten fortfarande vara ett smärtsamt ingrepp [61, 62]. Vår förståelse av smärtmekanismer, inflammatoriska processer och den allmänna hälsans inverkan på sjukdomsprogression och läkningsmekanismer är fortfarande begränsad [63]. Vidare saknar vi data om infektionskontroll, hantering av antibiotikaresistenta bakterier och nya behandlingsregimer.

Framtida forskning får inte bara fokusera på tekniska framsteg, utan måste också ge möjlighet att undersöka andra frågeställningar i ett längre perspektiv än endast de med kortsiktig ekonomisk vinst.

Kostnader, försäkringssystem och hälsomyndigheter

Även om kostnaden är en faktor som verkar på alla nivåer, kan en reell kostnadsreduktion för patienter enklast uppnås genom försäkringar, antingen privata eller statliga. Den nordiska tandvården finansieras till största delen av den vuxna betalande befolkningen.

Kostnaderna för endodontisk behandling bör idealiskt jämföras med kostnaderna för ersättningsbehandling med protetik [8]. I framtiden kommer vi att behöva reglering och administrering av tandvård, inklusive endodonti, genom försäkringssystem och offentlig finansiering.

Det är också kostsamt att utbilda tandläkare till att bli specialister i endodonti. Både undervisning och forskning kräver kraftfulla professionella miljöer, som måste få fortsätta att stärkas.

Slutsatser

Tekniska framsteg för att optimera endodontisk behandling och prognos måste kompletteras med bättre diagnostiska metoder och en ökad förståelse för sjukdomsprocesserna, särskilt mekanismerna om smärta, infektion och inflammation. Forskning av hög kvalitet på såväl grundläggande som klinisk nivå krävs, liksom translationell forskning. Dessutom kan välfinansierade försäkringssystem och social trygghet främja bättre tandhälsa och livskvalitet, och göra avancerad endodonti mer tillgänglig. Lokal, regional och nationell dokumentation av behandlingar kan möjliggöra forskning och fortsatt uppföljning av endodontisk sjukdom i befolkningen.

Sist, men inte minst, kan en evidensbaserad och uppdaterad tandläkarutbildning vara den viktigaste investeringen för framtiden.

English summary

Future Directions in Endodontics

Anca Virtej, Emma Wigsten, Dag Ørstavik and Sivakami Rethnam Haug

Tandläkartidningen 2023; 115 (4): 60–6

Preserving a tooth with root canal treatment (RCT) has a positive impact on the patient’s oral health-related quality-of-life. However, cross-sectional studies show that the technical quality of root fillings is less than optimal. In the future, more dental practitioners need to evaluate case difficulty and decide on whether they want to treat a tooth or refer to a specialist. The concept of minimally invasive treatment has been advocated during cavity preparation, instrumentation, and regenerative procedures. Unfortunately, long-term clinical outcome studies are lacking in this area. Research in pain mechanisms, inflammatory processes, the impact of systemic health on disease progression, and healing mechanisms is scarce. Infection control, antibiotic resistance, and new antibacterial treatment regimens are issues to address in the future. We may anticipate increased regulation and administration of dentistry including endodontic, services through insurance schemes and government involvement. Improved quality of service provision through a high standard of dental education is the most important investment to shape endodontics in the future. Health authorities and media may then present endodontic treatment as a safe, reliable, and effective option that is performed to benefit patients.