Interceptiv ortodonti – stor effekt av liten insats vid rätt tidpunkt

Prevalens av bettavvikelser under bettutvecklingsperioden

I en population är det cirka 70 procent av alla barn och ungdomar som diagnostiseras med minst en bettavvikelse under uppväxten [1, 2]. I longitudinella studier där samma barngrupp följts under hela bettutvecklingsperioden ses att prevalensen av bettavvikelser består och ligger på ungefär samma nivå i det primära bettet som i det unga permanenta bettet [3]. Tittar man närmare på vilka bettavvikelser som dominerar vid de olika stadierna ses följande:

• Vid tre års ålder har hälften av alla barn ett frontalt öppet bett, vilket är den vanligaste avvikelsen i det primära bettet [2].
• I det tidiga växelbettet dominerar postnormala bett med förstorad horisontell överbitning och enkelsidiga korsbett [1, 2].
• I det sena växelbettet är det fortfarande vanligt med postnormala bett samtidigt som förekomsten av trångställningar ökar. Ungefär 30 procent av barnen uppvisar trångställningar som sedan kvarstår i det permanenta bettet [3].
• I vuxen ålder är det trångställningar och djupa bett som är allra vanligast förekommande, och även ofta orsaken till att vuxna patienter söker tandregleringsvård.

Hur påverkas patienterna av sina bettavvikelser?

Under den senaste tioårsperioden har många forskningsstudier undersökt bettavvikelsers påverkan på barns livskvalitet. Man har funnit att synliga bettavvikelser har en direkt negativ påverkan på barnens livskvalitet och totala välmående [4, 5]. Ungdomar med synliga avvikelser ler ogärna på foton eller när de pratar med kompisar, och när de skrattar håller de helst för munnen med handen [6]. Även yngre barn i nioårsåldern som har stora överbett uppger sämre munhälsorelaterad livskvalitet jämfört med jämnåriga utan bettavvikelser eller jämnåriga som har en avvikelse som inte är synlig, till exempel korsbett [7].

Bettavvikelser vi bör behandla tidigt

Med tidig behandling avses insatser som utförs innan det permanenta bettet är etablerat. Fördelen med denna strategi (interceptiv insats) är att man förhindrar att en bettavvikelse försvåras, och behandlingen kan på så vis bli både mindre omfattande samt mer stabil på sikt.

Primära bettet

Frontalt öppna bett och enkelsidiga korsbett

I mjölktandsbettet är det inte aktuellt med några behandlingar. Däremot är det viktigt att man informerar vårdnadshavare om betydelsen av barns napp- och tumsugningsvanor för bettets utveckling.

Nära 70 procent av alla treåringar suger på napp, vilket är starkt kopplat till utveckling av frontalt öppna bett eller enkelsidiga korsbett [8]. Om sugvanan kan brytas innan de permanenta incisiverna, respektive de första permanenta molarerna, erupterar är det stor sannolikhet att båda dessa bettavvikelser spontankorrigerar.

Longitudinella studier har visat att frontalt öppna bett i det primära bettet spontankorrigerar i 73–87 procent av fallen om sugvanan bryts tidigt [3,9]. Även korsbett i det primära bettet kan spontankorrigera under förutsättning att sugvanan bryts tidigt. Studier på detta har visat att spontankorrigering kan förekomma i 21–77 procent av fallen [3, 10, 11]. Rådet för frontalt öppna bett är därför att avbryta sugvanan innan de permanenta tänderna erupterar vid cirka sju års ålder och sedan följa bettutvecklingen för att se om det frontalt öppna bettet försvinner när de permanenta incisiverna erupterar. För korsbett är rekommendationen densamma; avbryt sugovanan för att sedan följa upp och se om korsbettet kvarstår när de första permanenta molarerna erupterat. Kvarstår korsbettet kan man inte räkna med spontankorrigering utan får då i stället överväga behandling.

Växelbettet

Frontala inverteringar

Frontala inverteringar ska uppmärksammas i samband med eruptionen av incisiverna i 7–9 års ålder, då tidpunkten för behandling är lämplig under tidiga växelbettsperioden [12]. Väntar man till 10–11 års ålder är vanligtvis hörntänderna i nära relation till lateralernas rötter i alveolarutskottet, vilket kan förhindra en buckaltippning av lateralen. Konsekvensen blir då att man i stället får vänta med behandling tills patienten har ett permanent bett med erupterade hörntänder. Detta innebär ofta att det även blivit trångt i tandbågen och att det då krävs mer omfattande behandling med fastsittande apparatur.

Om man är uppmärksam i allmäntandvården och fångar upp dessa inverteringar tidigt, kan de med fördel hävas med klammerplåt med buckalförande fjäder eller skruv av allmäntandläkaren redan i det tidiga växelbettet [12]. Förutom klammerplåt fungerar en fast apparatur 14–24 utmärkt, men är inte förstahandsval i allmäntandvården [12]. Värt att notera är att betthöjning kan behövas om den vertikala relationen är djup.

Unilaterala korsbett

Unilateralt korsbett är en av de vanligaste bettavvikelserna i växelbettet, med en prevalens på drygt 10 procent [1].

Orsaken till unilateralt korsbett kan exempelvis vara sugovana hos barnet eller munandning på grund av trånga näsgångar. I normala fall utövar tungan ett visst tryck mot käkarna som ger en balans mellan över- och underkäken. Vid finger- och nappsugning eller munandning störs denna balans då tungan har en lägre position och endast utövar tryck mot underkäken. Detta resulterar i en smalare överkäke i transversalled och att överkäkens och underkäkens bredd inte passar ihop vid sammanbitning. Resultatet blir att underkäken glider åt sidan vid sammanbitning (så kallad tvångsföring) vilket orsakar korsbett på ena sidan samt deviation från mittlinjen.

Behandling av enkelsidigt korsbett i växelbettet utförs vanligen med Quad Helix-apparatur eller expansionsplåt. På senare år har två randomiserade kontrollerade studier utvärderat behandling av unilateralt korsbett med avseende på behandlingseffektivitet, stabilitet och kostnader [13–15]. Utifrån dessa RCT-studier kan konstateras att Quad Helix är en mycket effektiv behandlingsmetod som är överlägsen expansionsplåten. Lyckandefrekvensen är närmast 100 procent, medan expansionsplåten misslyckas i cirka 30 procent av fallen. Problem som uppstår vid expansionsplåt är bland annat frakturerad eller borttappad apparatur samt kooperationssvikt. Detta gör Quad Helix betydligt mer kostnadseffektiv än expansionsplåt, med lägre direkta och indirekta kostnader och färre misslyckade behandlingar. Vid en lyckad korsbettsbehandling, oavsett om Quad Helix eller expansionsplåt använts, kan man dock förvänta sig en mycket gynnsam prognos med likvärdig långsiktig stabilitet.

Expansionsplåt är fortfarande en vanligt förekommande behandling, trots att det vetenskapliga underlaget för dess effektivitet är mycket tunt. En anledning kan eventuellt vara att expansionsplåten är enklare att framställa, medan Quad Helix kanske anses vara en tekniskt svår behandling. Metoden innebär separationsligaturer, utprovning av band samt cementering och aktivering av apparatur. Dock, när apparaturen är på plats krävs sällan någon ytterligare åtgärd utöver reaktivering.

Ortodontibehandling kan vara komplicerad och kräver klinisk träning, precis som mycket annat inom odontologins behandlingspanorama. Det är också viktigt med en god dialog med ortodontisten, som bör handleda allmäntandläkaren vid behov.

Postnormala bett med ofullständigt läppslut och/eller gingival påbitning

Postnormala bett förekommer hos cirka 20 procent av alla barn och ungdomar och är därmed en av de vanligaste bettavvikelserna [1, 16]. Ett förstorat överbett är ofta förenat med utstående framtänder i överkäken, vilket i sin tur kan göra det svårt för barnet att sluta sina läppar om framtänderna. Att ha en ofullständig läppslutning är kopplat till en ökad risk för att olyckor kan resultera i tandskador [2, 16]. Tillsammans med en högre frekvens av tandolyckor rapporterar barn med förstorat överbett även en ökad förekomst av mobbning [17]. Det finns således flera anledningar till behandling av denna bettavvikelse, samtidigt som det finns olika behandlingsstrategier.

Tidig behandling av förstorat överbett kan inledas först i det tidiga växelbettet. Behandlingen genomförs då ofta med en avtagbar tandställning med syfte att normalisera och korrigera det förstorade överbettet samt möjliggöra ett fullgott läppslut. Efter en tidig behandling får sedan eventuellt ytterligare behandlingsbehov utvärderas i det permanenta bettet.

En av de vanligaste avtagbara tandställningarna i Sverige för att behandla överbett är aktivator med inbyggt extra oralt drag (EOD) [18], men det finns flera andra avtagbara tandställningar som fungerar enligt samma behandlingsprincip. Aktivator med inbyggt EOD har visats vara en effektiv behandling för att minska det förstorade överbettet. Effektiviteten samt kostnader, både från tandvårds- och patientperspektiv, är likvärdiga oavsett om behandling startar tidigt eller senare i växelbettet. Detta då behandlingen tar lika lång tid och lika många besök i anspråk oavsett ålder vid behandlingsstart [19].

En annan strategi är att avvakta tills barnet har fått alla sina permanenta tänder och då behandla med enbart en fastsittande tandställning. Detta innebär att man endast har en behandlingsfas, och då ofta även en kortare total behandlingstid.

Vid omfattande jämförelse mellan tidig och sen (i permanent bett) behandlingsstart ses att en tidig behandlingsstart förefaller minska risken för tandolyckor [16]. Klart är även att barn med förstorat överbett redan vid nio års ålder rapporterar en försämrad munhälsorelaterad livskvalitet jämfört med jämnåriga barn med korsbett eller normalbett, framför allt gällande socialt och känslomässigt välmående [7].

Behandling med avtagbara tandställningar är helt beroende av patientens kooperation. För yngre barn är dessutom föräldrarnas stöttning och engagemang i behandlingen av yttersta vikt för att nå ett lyckat behandlingsresultat. Patient och föräldrar måste även vara medvetna om att den avtagbara tandställningen ofta behöver användas under minst 1,5–2 år. För tandläkaren innebär behandlingen täta och regelbundna kontroller för att följa upp och återkoppla behandlingseffekt [20] samt justera apparaturen vid behov.

En tidig behandlingsstart med en avtagbar apparatur kan ge stor behandlingsvinst. Den främsta behandlingsindikationen är när det under växelbettsperioden bedöms finnas en förhöjd traumarisk på grund av ofullständig läppslutning, tidigare traumaerfarenhet eller en aktiv fritid. De patienter som rapporterar att de blir mobbade på grund av sitt överbett kan eventuellt också gynnas av en tidig behandlingsstart. Finns dessa indikationer, samt en positiv patient med engagerade föräldrar, kan en tidig behandling med avtagbar apparatur vara motiverad. Finns inte dessa förutsättningar får man i stället resonera kring om behandlingsstart bör planeras till det permanenta bettet.

Retinerade överkäkshörntänder

Frekvensen av retinerade hörntänder i överkäken är 2–3 procent i en svensk population och minskar till 1 procent efter systematiska interceptiva insatser [21].

Vid nio till elva års ålder, beroende på bett­ut­veckl­ingen, bör man kunna palpera hörntanden apikalt om den primära hörntanden, och inte in över rotspetsen på den laterala incisiven. Även om den kronologiska åldern kan variera för när tänder erupterar, kan man utnyttja det faktum att tänderna nästan alltid erupterar i samma ordning. För tänderna i sidopartierna, hörntänder och premolarer, är ofta hörntanden i underkäken den tand som erup­terar först och hörntanden i överkäken den tand som erupterar sist. Detta kan man utnyttja för att avgöra när det är dags att påbörja sina kontroller [22].

Om det är svårt att palpera hörntanden, eller om det är skillnad mellan höger och vänster sida, bör två intraorala röntgen tas för lägesbestämning. Studier har visat att hos 8–10 procent av barnen behöver dessa röntgen tas.

Hos barn med ektopisk eruption av överkäkens första permanenta molarer är förekomsten av retinerade hörntänder betydligt vanligare [23]. Ektopisk eruption av överkäkens första permanenta molarer diagnostiseras i 6–8 års ålder. Dessa barn är därför att betrakta som riskpatienter för att senare uppvisa retinerade hörntänder i överkäken. Då nära 50 procent av de hörntänder i överkäken som är i ektopiskt läge ger resorptionsskador på angränsande incisivers rötter, och cirka 50 procent av dessa ger resorption till pulpan, är det viktigt att upptäcka och åtgärda retinerade överkäkshörntänder i tid [24]. Det är alltid den direkta kontakten mellan hörntandens krona och incisivens rot som orsakar rotresorption, inte enbart follikeln [25].

Hos barn med hörntänder som är palatinalt displacerade, och där inte pågående resorption av de primära tänderna kan ses, är det lämpligt att extrahera de primära hörntänderna. I studier har man visat att möjligheten för att få ner hörntanden efter extraktion är cirka 70 procent. Hörntanden bör ha börjat ändra eruptionsriktning efter 6–8 månader och efter tolv månader bör en klar förbättring av hörntandens eruptionsriktning ses, annars är det lämpligt att allmäntandläkaren kontaktar sin ortodontist för att ta ställning till fortsatt handläggning [26, 27].

Ibland kan hörntänder i ektopiskt läge orsaka rotresorptioner tidigt, och även hörntänder med normal eruptionsriktning kan i undantagsfall ge rotresorption på angränsande incisiver. Så även med korrekt omhändertagande, och trots insatser i rätt tid, kan det ibland uppstå rotresorption. Det kan vara svårt att enbart på intraorala röntgenbilder avgöra om rotresorption föreligger i de fall där hörntanden överlappar roten buckalt eller palatinalt på den angränsande incisiven. Då kan CBCT krävas.

Platsbrist – trångställningar

Guidande extraktioner eller modifierade serieextraktioner har, på rätt indikationer och vid rätt tidpunkt, visat sig vara en bra och tidsbesparande behandlingsinsats. Denna behandling kan minska behovet av behandling med fast apparatur eller avsevärt korta behandlingstiden med fast apparatur samt ge en bättre stabilitet på lång sikt [28–32].

Bäst resultat fås hos patienter med Klass I-relation vid molarerna, normal mjukvävnads- och skeletal profil, horisontell och vertikal relation inom det normala samt hörntandsanlag i överkäken med mesial eruptionsriktning.

Vid frontala trångställningar behöver ofta de primära hörntänderna, i varje fall i underkäken, extraheras innan de permanenta hörntänderna eller första premolarerna erupterat. Ibland kan det eventuellt räcka med att bara slipa på de primära hörntänderna. Dock måste incisiverna i underkäken kunna jämna ut sig. Därefter är det viktigt att extrahera de första premolarerna innan de permanenta hörntänderna erupterar och trycker ihop incisiverna igen (figur I a–j).

Att bara extrahera de primära hörntänderna ger en temporär utjämning av incisiverna, men utan efterföljande extraktion av premolarer kommer den frontala trångställningen tillbaka [33]. Långtidsuppföljningar upp till 62 års ålder har visat att inga restluckor kvarstod. Inte heller hade markant trångställning i underkäksfronten uppstått [34].

 

Vem ska utföra ortodontivården?

Detta är en fråga som kvarstår att besvara. För att möjliggöra tidig interceptiv vård är det viktigt att allmäntandläkaren har en bra grundutbildning samt tidigt i sin yrkesutövning får möjlighet att utföra interceptiv ortodonti. Dessutom krävs tillgång till erfarna kollegor. Vidare skiljer sig arbetssätten mellan regionerna, och genom en nationell kartläggning och vid en jämförelse av dessa arbetssätt kan viktig information om mest effektiva arbetssätt fås.

Genomlysning av ortodonti i allmäntandvården för att söka svar

I Västra Götalandsregionen (VGR) har i allmäntandvården nyligen införts differentierade behandlingskoder för ortodonti. Syftet med koderna är att kartlägga omfattning, behandlingsindikation, utfall och kostnader för den interceptiva vård som bedrivs. Vidare ges möjlighet att på sikt besvara frågan gällande vilken ortodontivård som är mest effektiv för de olika bettavvikelserna; tidig interceptiv vård i allmäntandvården alternativt korrektiv vård med fast apparatur i specialisttandvården.

Vidare genomförs även årliga kontroller av hur den interceptiva vården av ektopiska hörntänder fungerar. För att identifiera missad diagnostik av retinerade hörntänder registreras patientens ålder vid friläggningen. Hypotesen är att om friläggningen genomfördes först vid sen ålder skulle detta spegla att man missat tidig diagnostik och förebyggande vård. Genom att sedan etablera rutiner och riktlinjer för vården samt omfattande utbildningsinsatser så har antalet retinerade tänder därefter minskat i VGR.

Vid genomgång av interceptiva tandställningar gjorda 2020 (n = 6 000) visade det sig att lyckandefrekvensen för de mest rekommenderade apparaturerna, klammerplåt, aktivator och Quad Helix, var 66 procent, 54 procent respektive 85 procent.

Huruvida dessa patienter kommer att behöva ytterligare vård i framtiden, och därmed om den interceptiva vården är kostnadseffektiv, kvarstår att se.

Avslutande kommentar

Patienterna gynnas av tidiga behandlingsinsatser som kan minska behovet av mer omfattande vård i framtiden, samtidigt som specialistresurser kan riktas mot patienterna med störst behov.

Genom att luta oss mot den evidens som finns, och vara restriktiva med interceptiva behandlingsmetoder som inte har utvärderats, använder vi de resurser vi har på bästa sätt och patienterna får den bästa ortodontivården.

Vi har i denna artikel sammanfattat den föreläsning om interceptiv ortodonti som vi gemensamt höll vid odontologiska riksstämman i Göteborg 2022.