Sublinguala varicer kan ha samband med kardiovaskulär sjukdom

Sublinguala varicer (SV) är en vanlig förändring under tungan med en prevalens på cirka 30 procent, och ses framför allt hos äldre patienter. Tillståndet ger inte upphov till några problem och kräver ingen behandling. Patogenesen är oklar, ett par äldre studier har pekat på att det kan bero på en förändring i bindväven i kärlen eller en degeneration av de elastiska fibrerna, vilken är relaterad till åldrandet [1, 2].

Sambandet mellan SV och allmänsjukdomar, som till exempel kardiovaskulära sjukdomar och diabetes, har diskuterats i både äldre och nyare studier. Resultaten har varit motsägande, men en viss indikering på en koppling till högt blodtryck, dyslipidemi och rökning har framkommit under senare tid [3–7].

Vi började att studera sambandet mellan SV och kardiovaskulära sjukdomar, rökning och ålder under tidigt 2000-tal. I en klinisk observationsstudie omfattande 281 konsekutiva patienter i åldrarna 40–92 år, fann vi ett samband mellan SV och ålder, rökning och kardiovaskulär sjukdom [8]. Eftersom många av patienterna med kardiovaskulär sjukdom rapporterade högt blodtryck, följdes detta upp med en ny studie omfattande 431 patienter > 40 år [9]. Resultatet av denna studie visade ett samband mellan SV och ålder (p < 0,0001, OR = 1,07), rökning (p = 0,025, OR = 2,22), och högt blodtryck (p  = 0,002, OR = 2,25). Vi såg även en tendens till ett samband mellan SV och diabetes typ 2 samt högt Body Mass Index (BMI).

Högt blodtryck, diabetes typ 2, högt BMI och höga kolesterolvärden ingår i det så kallade metabola syndromet, vilket i sin tur har en påverkan för risken att utveckla hjärt-kärlsjukdomar. Vi ville därför studera om det fanns ett samband mellan SV och kardiovaskulära riskfaktorer (metabola syndromet) samt risk för insjuknande i kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjukdom. Detta har resulterat i två artiklar där vi först i världen har påvisat att det finns ett samband mellan SV och högt systoliskt blodtryck, högt fP-glukos, högt blodtryck, diabetes typ 2, lågt HDL, stort midjeomfång, stor midje/stuss-kvot, högt BMI [10] samt risk för hjärtinfarkt, men dock inte för cerebrovaskulär sjukdom [11]. Parallellt med detta gjordes även en longitudinell observationsstudie om SV [12].

Samband mellan SV och kardiovaskulära riskfaktorer

Material och metoder

Studien som undersökte sambandet mellan SV och kardiovaskulära riskfaktorer utfördes på en folktandvårdsklinik och en privat klinik i Varberg mellan åren 2018 och 2020. Totalt deltog 989 patienter i åldrarna 55–84 år. Samtliga patienter informerades muntligen och skriftligen, och fick ge sitt skriftliga medgivande till att medverka i studien.

Patienterna fick fylla i ett formulär om tobaksbruk, ärftlighet för kardiovaskulär sjukdom, dia­gnostiserade sjukdomar såsom högt blodtryck, diabetes typ 2, dyslipidemi och hjärt-kärlsjukdomar samt medicinering. Två digitala foton togs på höger respektive vänster sida av tungans undersida. Två tandläkare, oberoende av varandra och utan att känna till patienternas bakgrundsdata, sorterade in de digitala fotona i SV grad 0 (inga eller få varicer) (figur I) eller i SV grad 1 (måttliga eller många varicer) (figur II). De granskande tandläkarna hade före studiens genomförande kalibrerats genom att gemensamt studera 50 digitala bilder av tungans undersida.

Längd och vikt registrerades och midje- och stussmått mättes. Blodtrycket mättes med en automatisk blodtrycksmätare, och de patienter med ett blodtryck på > 140/90 fick en automatisk blodtrycksmätare med sig hem för blodtrycksmätning morgon och kväll under en vecka, enligt en screeningmodell som publicerades 2015 [13]. Insamlandet av ovanstående data utfördes av tandhygienist/tandsköterska.

Patienterna informerades om att ta kontakt med laboratoriet på vårdcentralen för att fastande ta följande blodprover: fP-glukos, HbA1c, fP-kolesterol, fP-HDL, fP-LDL, fP-triglycerider, CRP och kreatinin. Samtliga patienter fick skriftligt svar av forskargruppens läkare, samt remiss till vårdcentral vid behov.

Resultat

Hela studiepopulationen bestod av 989 patienter. För variablerna fP-glukos och fP-HDL föll 116 patienter bort (11,7 procent) på grund av att de inte uppsökte laboratoriet för att ta faste-blodprov, det vill säga 873 patienter kunde analyseras för dessa variabler. För de övriga variablerna förekom ett ringa bortfall av olika skäl.

Medelåldern var 66,5 år och förhållandet män/kvinnor var 45,5 procent/54,5 procent. De med SV var övervägande män, ofta rökare, och rapporterade oftare högt blodtryck, diabetes typ 2 samt dyslipidemi än de som inte hade SV. Det fanns även samband mellan SV och kliniska parametrar (midje/stuss-kvot, midjeomfång, BMI, högt systoliskt blodtryck) samt mellan SV och laboratorievärden (fP-glukos, fP HDL) (tabell 1).

Samband mellan SV och kardiovaskulär respektive cerebrovaskulär sjukdom

Material och metoder

Detta material bygger på två kohorter, en utförd mellan 2010 och 2013 (201 patienter) och en utförd mellan 2018 och 2020 (938 patienter) – totalt ingick 1 139 patienter i studiegruppen. Samtliga patienter i de båda kohorterna informerades muntligen och skriftligen och fick ge sitt skriftliga medgivande till att medverka i studien.

Bakgrundsfaktorer (ålder, kön, rökning) samt uppgifter om sjukdomar och medicinering insamlades via en enkät. Foton av tungans båda undersidor togs, och längd och vikt mättes. Vid en uppföljning mellan september 2020 och november 2021 samlades uppgifter in om sjukdomar och medicinering.

Detta gjordes framför allt via telefonsamtal eller via postenkät. Diagnoserna validerades via de medicinska journalerna på närliggande sjukhus.

Kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, angina pectoris) registrerades som ”gammal” om uppgiften lämnades av patienten via enkäten eller fanns med i sjukhusjournalen vid baseline. Sjukdomen registrerades som ”ny” om den tillkommit efter baseline. Samma definition gjordes avseende cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA). Bedömning och gruppering av SV gjordes på samma sätt som i studien av sambandet mellan SV och kardiovaskulära riskfaktorer.

Resultat

Hela studiegruppen bestod av 1 420 deltagare (431 från kohorten 2010–2013 samt 989 från kohorten 2018–2020). Bortfallet i kohorten 2010–2013 var 230 patienter och i kohorten 2018–2020 var det 51 patienter, ett bortfall på totalt 20 procent (281 patienter).

Beträffande de som rapporterade kardiovaskulär sjukdom vid baseline var andelen patienter utan SV (grad 0) 4,1 procent, och andelen patienter med SV (grad 1) var 10,1 procent. Andelen rapporterade ”nytillkomna” kardiovaskulära sjukdomar efter baseline var för de utan SV 1,8 procent och andelen med SV 4,5 procent (tabell 2).

När det gäller cerebrovaskulär sjukdom rapporterades vid baseline 4,9 procent för de utan SV och 7,7 procent för de med SV, dock inte signifikanta skillnader. Beträffande nytillkomna fall var andelen 2,0 procent för de utan SV och 4,2 procent för de med SV (tabell 2).

Sambandet mellan ”nytillkommen” kardiovaskulär sjukdom och SV grad 1 kvarstod i den logistiska regressionsanalysen kontrollerat för ålder, kön och rökning (OR 2,26, p = 0,033, CI 1,07–4,76).

Samband mellan nytillkommen cerebrovaskulär sjukdom och SV fanns, men sambandet kvarstod inte vid den logistiska regressionsanalysen med korrektion för ålder, kön och rökning.

Diskussion

Resultatet från dessa två studier visar att det finns samband mellan SV och kardiovaskulära riskfaktorer (metabola syndromet) [10], samt mellan SV och kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, angina), men inte med cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA) [11].

I den förstnämnda studien [10] fann vi att SV hade samband med de riskfaktorer (högt blodtryck, diabetes typ 2, lågt HDL samt högt BMI) som ingår i det metabola syndromet. Tidigare studier har även visat samband mellan SV och vissa av dessa riskfaktorer [3, 4, 6, 9], men även mellan ålder och rökning [8,9].

I den andra studien [11] visade vi att det fanns ett samband mellan SV och ny kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, angina pectoris), men inte mellan SV och ny cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA). Eftersom det inte finns några andra studier att jämföra med och med tanke på att antalet fall med ny kardiovaskulär sjukdom respektive ny cerebrovaskulär sjukdom var begränsat (studien avbröts i förtid på grund av pandemin), bör resultaten tolkas med försiktighet.

En brist med denna forskning i båda studierna är att bedömningen av de sublinguala varicerna under tungan är subjektiv. Två granskare bedömde bilderna av tungans båda sidor oberoende av varandra. I de fall där granskarna var överens bedömdes SV som grad 0 eller grad 1. Då granskarna inte var överens avgjordes bedömningen genom konsensus. En statistisk bearbetning gjordes även på enbart de patienter där man var överens från början, och resultatet visade fortfarande på ett samband mellan SV och ovan nämnda variabler, vilket styrker resultatet.

På senare tid har man gjort studier för att förbättra objektiviteten vid bedömning av digitala bilder av tungans undersida [14, 15].

Orsaken till utveckling av metabola syndromet samt till kardio- och cerebrovaskulär sjukdom är komplex och beroende av många faktorer. Vissa har vi inkluderat i våra studier, men det finns ytterligare faktorer som kan påverka sambandet. Det stora antalet individer i studierna minskar dock risken för detta.

Konklusion

• SV innebär en mer eller mindre uttalad vidgning av venolerna på tungans undersida.
• Prevalensen är cirka 30 procent, och ökar med åldern. Tillståndet är utan symtom och kräver ingen behandling.
• Patienter med SV (grad 1) var i högre utsträckning män, rökare, hade en högre medelålder samt rapporterade en högre frekvens av högt blodtryck, diabetes typ 2 och dyslipidemi än patienter utan SV (grad 0).
• Registrerade kliniska parametrar visade ett samband (efter korrigering för ålder, rökning och kön) mellan SV (grad 1) och högt kliniskt systoliskt blodtryck, högre BMI, större midje/stuss-kvot och större midjeomfång.
• Laboratorievärden visade att höga fp-glukosvärden (större än/lika med 7 mmol/L) och låga fP HDL-värden (< 1,4 mmol/L) hade samband (efter korrigering för ålder, rökning och kön) med SV (grad 1).
• Det fanns ett samband (efter korrigering för ålder, rökning och kön) mellan SV (grad 1) och kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, angina pectoris).
• Inget samband kunde påvisas mellan SV (grad 1) och cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA).

Klinisk relevans

Tandvården i Sverige omfattar större delen av den vuxna befolkningen, vilket innebär att de flesta undersöks med individuella revisionsintervall. I samband med en revisionsundersökning inhämtas en anamnes och fullständig undersökning görs av munhålans alla delar, som omfattas av odontologins ansvarsområde. Upptäcks då att patienten har sublinguala varicer, men inte rapporterar någon diagnostiserad sjukdom som ingår i det metabola syndromet (högt blodtryck, diabetes typ 2, dyslipidemi eller högt BMI) eller medicinering för detta, kan det finnas misstanke om att patienten har någon av de nämnda tillstånden. Högt blodtryck, diabetes typ 2 och dyslipidemi visar inga symtom förrän i senare skeenden. Här skulle tandvården kunna vara en aktör i den förebyggande hälso- och sjukvården, och tidigt upptäcka riskpatienter för metabolt syndrom och kardiovaskulära sjukdomar (hjärtinfarkt, angina pectoris).

English summary

Sublingual varices may have a connection with cardiovascular disease
Lennart Hedström, Margit Albrektson, Clovis Kastberg and Håkan Bergh
Tandläkartidningen 2024; 116 (5): 52–6

Sublingual varices (SV) are venous lesions under the lateral border of the tongue. The prevalence is about 30 percent and the pathogenesis of SV is unknown. The condition causes no harm and treat­ment is not required.

In the first study, the relationship between SV and potential risk factors were explored. Information about tobacco use, diagnosed diseases and medications were collected by a questionnaire. Digital photos were taken from each side of the lateral border of the tongue and graded either grade 0 (none/few SV) or grade 1 (medium/severe SV) for SV lesions. Blood pressure, height, weight, waist, and hip circumference were measured. Fasting blood samples (fP-glucose, HbA1c, P-cholesterol, P-high/P-low density lipoprotein, P-triglycerides, CRP and creatinine) were taken. Those with SV were often men, had a higher mean age, were smokers and reported more hypertension, diabetes mellitus type2 and dyslipidemia than those without SV. Patients with SV also had a higher mean systolic blood pressure, higher body mass index, higher waist/hip ratio, higher waist circumference compared with those without SV, after adjusting for sex, age, and smoking. Laboratory findings showed a correlation between SV and high fP-glucose, and low HDL after adjusting for sex, age, and smoking.

In the second study, the association between SV and ischemic heart disease (IHD) and cerebrovascular disease (CVD)were investigated. The same procedure was performed as study one, in addition to information about the patients′ diagnosis of IHD (myocardial infarction and angina pectoris), and/or CVD (stroke/TIA). The study was followed up by a questionnaire by phone, post, or medical journal. A correlation was found between those patients with SV and new IHD, which remained after adjustment for sex, age, and smoking. Newer cases of CVD were found amongst those with SV, but these were not apparent in the multivariate analysis.

The studies identified a relationship between SV and cardiovascular risk factors and IHD which has not been shown earlier. Further studies are warranted in this field. However, it could be clinically relevant to monitor patients for SV to easily identify individuals at risk for cardiovascular risk factors and/or IHD.