Tandläkartidningen fortsätter miniserien om etiska frågeställningar utifrån olika patientfall. Denna gång handlar det om en patient som inte är nöjd med sin behandling trots att det odontologiskt visar ett näst intill perfekt resultat. Problematiken anknyter till den kommande Etikdagen den 18 januari, 2013 i Stockholm. Temat är »Den moderna patienten – ett etiskt dilemma«.
Här är en sammanfattning av patientfallet. Det kommenteras av etiska kommitténs Katarina Sondell och Margareta Molin Thorén:
»Maria är 20 år och har sedan hon avslutade sin långvariga och rätt besvärliga ortodontibehandling redan fått sina tänder blekta två gånger på kliniken. Redan vid andra blekningsomgången hade hon och tandläkaren en lång diskussion om huruvida blekning verkligen behövdes på nytt eftersom tandläkaren bedömde tänderna som mycket vita.
Maria återkom senare med en ny begäran om blekning; hon tyckte att tänderna hade »mörknat« igen. Hon känner sig mycket ledsen på grund av detta och tänker på det så ofta att hon nästan har slutat att skratta i andra människors sällskap.
Kliniskt konstaterar tandläkaren att »hon har två felfria tandrader i perfekt ocklusion. Samtliga tänder har en ljus, harmonisk tandfärg«. Vad kan man som tandläkare göra för att hjälpa Maria ur hennes bekymmersamma situation?
Höga förväntningar
Enligt Katarina Sondell och Margareta Molin Thorén är det inte alls ovanligt att patienten och tandläkaren vid första mötet har olika syn på vad som behöver göras. Patienten har en idé om behandlingen och om vad resultatet kan bli och vill framföra detta.
– De patienter vi möter i dag har många gånger skaffat sig information via exempelvis bekanta, veckopress och internet om en viss typ av behandling, och har därför mycket höga förväntningar på vad som kan åstadkommas. Men patienternas kunskap ser oftast annorlunda ut än tandläkarnas. Vi grundar vårt ställningstagande på både vetenskap och beprövad erfarenhet. I samtalet och diskussionen med patienten handlar det om att få en djup insikt i patientens problem och behov, att förmedla vår professionella uppfattning till patienten och få honom eller henne med på ett beslut, säger Margareta Molin Thorén.
Att nå konsensus med patienten om vilken behandling som ska utföras är A och O. Ibland är det inte så lätt, som framgår av fallet med Maria, som inte är nöjd med sina tänder trots att dessa odontologiskt är utan anmärkning.
– I sådana här fall kan det finnas andra orsaker till patientens missnöje, säger Margareta Molin Thorén. Exempelvis kan det ha varit, som kanske i det här fallet, en bakomliggande jobbig period av tandreglering, och patientens förväntningar kan ha skruvats upp. Det kan också finnas andra orsaker till hennes missnöje, som att hon inte mår bra psykiskt.
Enligt både Margareta Molin Thorén och Katarina Sondell är det en god idé att ta hjälp av en kollega när läget har låst sig och man som behandlare inte kan nå fram till patienten med goda argument.
– Man kan erbjuda patienten att få ta del av en kollegas uppfattning, men naturligtvis inte tvinga på patienten det, säger Katarina Sondell, och tillägger att ska behandling utföras måste det finnas konsensus mellan patient och tandläkare, men tandläkaren ska inte acceptera att utföra behandling som strider mot bättre vetande. Det blir viktigt att göra en riskbedömning. Den etiska principen om att »inte skada« gäller här för professionen. Att exempelvis fortsätta bleka Marias tänder kan påverka tänderna negativt och odontologisk behandling behöver heller inte innebära att Maria kommer att »må bättre« fastän hon säger det indirekt.
Behandlaren bestämmer
Hälso- och sjukvårdslagen är också mycket tydlig på vad som gäller när en patient och behandlare inte kan uppnå samsyn när det gäller vad som är behandlingsbehovet. Det är den legitimerade behandlaren som bestämmer. Men utan konsensus ska ingen behandling utföras.
För att samtalet och diskussionen med patienten ska bli framgångsrikt gäller det dels att ta sig tid för det, dels att tandläkaren tar samtalet på allvar och verkligen är närvarande i det. Men finns det då tid, och har tandläkarna tillräcklig kunskap i samtalsmetodik? Det sistnämnda kan enligt Margareta Molin Thorén och Katarina Sondell alla tandläkare bli bättre på. Tid för dessa samtal måste alltid finnas. De är en förutsättning för att ett behandlingsbehov ska kunna fastställas och en eventuell behandling utföras.
– Även om vi har en pressad arbetssituation måste vi ta oss tid. Vi kan inte lämna patienten i sticket utan måste försöka göra det vi bör och kan för honom eller henne. Det ingår i vår professionella roll, säger Margareta Molin Thorén.
Kan erbjuda annan hjälp
Men naturligtvis finns situationer där det inte går att tillfredsställa patientens hela önskan, och i det fallet kan enda alternativet vara att erbjuda annan hjälp – om det är okej för patienten – hos till exempel en annan tandläkare. Det kan också finnas fall där man misstänker att psykologiska orsaker kan ligga bakom patientens problematik. Då kan man mycket ödmjukt försöka erbjuda patienten kontakt med exempelvis en psykolog.
God journalföring är naturligtvis en förutsättning för att patienten ska få god vård. I det redovisade fallet med Maria kan journalföringen vara ovärderlig som hjälp.
– Har man tagit färgprov före behandlingen och i samråd med patienten dokumenterat detta samt foto kan man sedan visa det för patienten, som får möjlighet att visuellt jämföra resultatet. Då behöver man inte ägna oändliga diskussioner om hur det såg ut före; då finns allt »svart på vitt«. Förhoppningsvis blir behandlingsresultatet tydligare för patienten, säger båda.
Text: Mats Karlsson
Illustration: Anna Ödlund
ETISKA KOMMITTÉNS UPPGIFT
Uppgiften för ordföranden och ledamöterna i Tandläkarförbundets etiska kommitté är att hålla den etiska debatten levande. Det sker på många olika sätt. Varje år anordnar kommittén en etikdag, utöver detta deltar man bland annat med program vid den odontologiska riksstämman, samarbetar med de övriga nordiska ländernas etiska kommittéer, och naturligtvis medverkar man med underlag, etiska frågeställningar och synpunkter i Tandläkartidningen.
ETISKA RIKTLINJER
Sveriges Tandläkarförbunds etiska riktlinjer grundar sig på god sed och hävd inom tandläkarkåren och bör utgöra normen för en ansvarskännande tandläkares handlande och uppträdande. Riktlinjerna fastställdes av Sveriges Tandläkarförbunds årsmöte, december 2000. Kommentarerna reviderades 2008.
1.
Tandläkaren skall i sin yrkesgärning låta sig ledas av människokärlek och ärlighet. Det främsta målet skall vara patientens hälsa och välbefinnande.
2.
Tandläkaren får inte göra sin auktoritet gällande så att han/hon inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv.
3.
Tandläkarens förhållande till patienten får inte påverkas av för vården ovidkommande förhållanden.
4.
Tandläkaren skall anlita annan sakkunskap om han/hon för att kunna genomföra en undersökning eller behandling finner sådan erforderlig. Han/hon skall tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att rådfråga annan tandläkare och han/hon skall meddela denne sina egna iakttagelser.
5.
Tandläkaren skall iakttaga tystnad i fråga om det han/hon under sin yrkesutövning fått höra eller kunnat iakttaga hos sina patienter.
6.
Tandläkaren skall utföra endast den undersökning och föreslå den behandling som han/hon finner berättigad.
7.
Tandläkaren skall utan att träda patientens intresse förnär, respektera sina kollegers och andra vårdgivares arbete.
Riktlinjerna med kommentarer finns att läsa på www.tandlakarforbundet.se
