Etik i tandvården: Var går gränsen för patientens självbestämmande?

Kursdeltagarna i tvådagarskursen Tandvårdens etik fick inför kursomgångarna 2016–2019 i uppgift att beskriva var sitt etiskt problem som de stött på i sin yrkesutövning eller sina studier. Vi har analyserat och försökt att systematiskt klassificera totalt 123 sådana beskrivningar. I denna artikel tar vi upp problem som behandlar svårigheter som har att göra med patienters autonomi eller brist på autonomi.

I många av fallbeskrivningarna använder sig ST-tandläkarna av ord som ”autonomi” och ”självbestämmande”. Det är inte alltid helt klart vad de menar. Bland etiker är det vanligt att använda ”autonomi” och ”självbestämmande” som synonymer. En person är autonom i en viss beslutssituation om personen kan förstå information som är relevant för beslutet, till exempel om olika behandlingsalternativ, och kan reflektera kring konsekvenserna av alternativen om de genomförs, och värdera dessa konsekvenser i ljuset av sina egna värderingar och preferenser. Autonomi och autonomt beslutsfattande förutsätter alltså beslutskompetens.

Autonomihänsyn kan krocka med ”Göra gott” och ”Inte skada”

Flera fall i vårt material tar upp svårigheter angående att veta vad som bör göras när tandläkaren är oenig med en beslutskompetent patient, exempelvis när patienten avböjer tandläkarens behandlingsförslag.

”Ett etiskt dilemma blir det när vi står inför behandlingsval där ena alternativet är optimerat och lege artis medan det andra är suboptimalt men det patienten vill.”

”Är det rätt att genomföra en förmodat mycket smärtsam behandling utan bedövning på vuxen patient som vill ha och behöver behandling, men som vägrar bedövning?”

I situationer som dessa tycks det råda en konflikt mellan principen att respektera patientens autonomi och tandläkarens önskan att göra det som är bäst för patientens munhälsa, vilket i sin tur knyter an till principerna att göra gott och inte skada. Om en patient har fattat ett autonomt beslut att avstå från en föreslagen tandvårdsbehandling brukar det anses rimligt, ur etisk synvinkel, att låta respekten för autonomi väga tyngre än ambitionerna att göra gott och inte skada. För övrigt är det juridiskt förbjudet med tvångsvård inom tandvården.

Vi bör dock skilja mellan patienter som avstår erbjuden behandling och ­patienter som begär eller kräver behandling.

”Vilken vikt ska läggas vid patientens önskemål om tandläkare bedömer att patienten inte har behov av behandlingen?”

”Är det etiskt att inte tillmötesgå en patients krav om att få en viss behandling om det saknas evidens för behandlingen och behandlingen medför risk för mer skada än nytta?”

”När ska man säga nej till en patient som vill betala för en behandling och när inte?”

Respekt för autonomi sträcker sig inte så långt som att patienter ska få bestämma vilka behandlingar som ska göras. Patientens självbestämmanderätt sträcker sig till att tacka ja eller nej till den behandling som står till buds. Om tandläkaren tillmötesgår en patients krav om att få en behandling som patienten inte har behov av, så kan det medföra att andra patienter med (större) behov av behandling får stå tillbaka, vilket är moraliskt tveksamt utifrån rättviseprincipen.

Dessutom har tandläkare ansvar för att inte utföra vård som är skadlig för patienten. Dessa överväganden kan medföra att tandläkaren på goda etiska grunder kan fatta ett autonomt beslut om att inte tillmötesgå patientens krav, och patienten bör då respektera tandläkarens beslut.

Patienter med begränsad autonomi

Många av de ST-tandläkare som delat med sig av sina fall upplever att det är svårt att veta vad som bör göras när de står inför patienter som saknar eller har begränsad autonomi.

”Hur kan behandlaren försäkra sig om att informationen om allmäntillståndet som hen har fått från patienten är korrekt? Hur kan behandlaren säkerställa att patientens beslut och samtycke till behandlingen inte är baserad på begränsad autonom förmåga? Ska anhöriga kontaktas?”

Om en patient helt saknar autonomi, så finns det givetvis inte någon autonomi att respektera. Situationen kan likväl uppfattas som svårhanterad.

”Patient med alzheimer har omfattande behov av tandvård, men vägrar behandlas av tandläkare.”

”Vi tog beslut om narkos och tandextraktioner som går emot den önskan patienten uttrycker eftersom vi bedömer att han är beslutsoförmögen. […] Varje sövning kan ses som ett övergrepp, men vi som valt denna behandling har gjort det med bland annat icke-skada principen i åtanke då vi anser att vi orsakar honom mer skada och lidande på sikt om vi avstår från behandling.”

Eftersom det sitter djupt rotat att respektera personers val kan det uppfattas som olustigt att fatta beslut mot någons vilja, även om personen ifråga inte längre har förmåga att fatta några genomtänkta beslut. Frågan ”Vilken etisk vikt, om någon, har en patients explicita önskningar till exempel om att få avstå behandling när patientens autonomi är begränsad och svårbedömd?” är inte lätt att besvara. Autonomihänsyn faller dock bort i de situationer där patienten helt saknar beslutskompetens, och då återstår kraven att göra gott och inte skada och eventuellt också andra etiska överväganden.

Anhörigas önskemål

Flera ST-tandläkare vittnar om att det kan bli problematiskt när anhöriga till en patient med begränsad eller obefintlig autonomi har bestämda önskemål om tandvårdsinsatser, särskilt när önske­målen strider mot tandläkarens bedömning av vad som är bra för patienten. Exempelvis kan anhöriga hindra eller försvåra genomförandet av den behandling tandläkaren föreslår.

”Etiskt dilemma uppstår när anhöriga till en dement patient önskar att patienten får omfattande behandling (”en hel bettrehabilitering med fastsittande protetik”) medan tandläkaren bedömer att det är bäst att avstå behandling och patienten inte uttrycker någon önskan om behandling?”

Det kan av juridiska, psykologiska och sociala skäl vara besvärligt om anhöriga och tandläkare är oeniga om behandlingar. Ur etiskt perspektiv är det i vissa fall enklare. Det finns inga autonomi­skäl att låta anhöriga bestämma över dementa släktingar. Respekt för autonomi innebär att respektera de önskemål som individen har angående sitt eget liv, men inte de önskemål som individen har rörande andras liv.

Men ur autonomisynvinkel är det ändå viktigt för tandläkaren att försöka komma fram till om anhöriga, när de uttrycker åsikter om vad som bör göras, uttolkar eller försöker uttolka patientens vilja. Exempelvis kan anhöriga veta vilken inställning patienten hade till tandvård och oral estetik innan patienten blev dement. I den mån de anhöriga kommunicerar detta är autonomiprincipen fortsatt relevant. Hur det är med den saken kan förstås vara ytterst svårt för en tandläkare att avgöra. Det kan inte uteslutas att en anhörig talar i egen sak, snarare än att föra patientens talan.

Det uppstår även etiska problem när föräldrar till icke beslutskapabla barn är oeniga med tandläkaren om behandlingar.

”Vad bör göras när ett litet barn har ett omfattande behov av tandvårdsbehandling, och måste behandlas under narkos på grund av tandvårdsrädsla, men föräldrarna vägrar narkosbehandling? Respektera föräldrarnas önskemål? Orosanmäla? Göra något annat?”

”En framtand extraheras på svårt autistisk patient. Föräldrar insisterar på att den skall ersättas, helst med implantat, då de anser detta vara stigmatiserande för sin son. Patienten kan dock inte genomföra någon vård utan narkos. Patienten remitteras till flera specialistkliniker där alla är eniga [om] att det är svårt att ersätta framtanden pga behandlingssvårigheter. Patienten är själv med största sannolikhet inte besvärad av sin lucka men föräldrar är ändå inte nöjda. Skall en framtand ersättas till varje pris?”