Så undviker du nekros i käkbenet

Bisfosfonater ges intravenöst mot cancer, eller i tablettform främst mot osteoporos. Dosen är mycket högre vid cancerbehandling, och risken för käkbensnekros likaså. Men även vid långvarig behandling med tabletter finns en ökad risk för komplikationer i samband med exempelvis extraktioner.
Patienter som ska behandlas intravenöst med bisfosfonater behöver intensiv profylax innan de börjar med behandlingen för att undvika tandsjukdomar som kan leda till infektioner i käkbenet.
– Kunskapen om riskerna med intravenös bisfosfonatbehandling har blivit bättre under senare år. Många läkare skickar i dag sina patienter till tandvården för undersökning och sanering innan de börjar behandlingen. De vill inte ha några ”tickande bomber”, säger Fredrik Jarnbring, konsult i käkkirurgi.

Han var först i Skandinavien att skriva om kopplingen mellan bisfosfonater och käkbensnekros. 2006 var han huvudförfattare till artiklar som publicerades i Tandläkartidningen och Läkartidningen.

Viktigt att ta anamnes

Cancerpatienter behandlas främst inom sjukhustandvården och där är riskerna kända, men patienter som tar bisfosfonater i tablettform behandlas oftast inom allmäntandvården.
– Det är ganska vanligt att medelålders och äldre kvinnor tar bisfosfonater. Alla tandläkare kommer i kontakt med dem, säger Fredrik Jarnbring.
Därför är det viktigt att tandläkare regelbundet tar anamnes och gör en riskvärdering inför större ingrepp.
Det finns ännu inga nationella riktlinjer om hur patienter som medicineras med bisfosfonater ska behandlas inom tandvården. Det är en brist, anser Fredrik Jarnbring.
– Många landsting har egna rekommendationer, men de varierar, konstaterar han.

Annan terapi för riskpatienter

Skulle du mot förmodan ha en patient som behandlas intravenöst med bisfosfonater, råder Fredrik Jarnbring att du undviker omfattande depurationer, extraktioner och implantatkirurgi. Måste ett invasivt ingrepp göras, kan det vara säkrast att remittera patienten till en käkkirurg eller till sjukhustandvården.
Patienter som har tagit bisfosfonater i tablettform i mindre än tre år kan behandlas som vanligt. Det går bra att göra de flesta ingrepp så länge det rör sig om i övrigt friska patienter som sköter munhygienen. Även implantatoperationer kan alltså göras.
Om det rör sig om en riskpatient, en som exempelvis röker, har diabetes eller övervikt, är multisjuk eller behandlas med kortison, rekommenderar Fredrik att man överväger annan terapi än kirurgi om möjligt.
– Att göra en endodontisk behandling kan vara bättre än att extrahera på en riskpatient, nämner han som exempel.

Bör remitteras

Har patienten tagit bisfosfonattabletter i mer än tre år? Då finns det en liten men ökad risk för käkbensnekros i samband med extraktion, implantatoperation eller annan käkkirurgi. Undvik invasiva ingrepp om det går. Om en sådan behandling måste göras, bör du remittera till specialist, alternativt vara skonsam.
Kontakta patientens läkare och fråga om bisfosfonatertabletterna kan sättas ut. Ska du extrahera bör alveoler täckas med en passiv mjukvävnadslambå. Finns det en infektion bör patienten behandlas med antibiotika en vecka före ingreppet.
Ta bort suturer cirka två veckor efter operationen. Kontrollera efter tre, fyra veckor och igen efter ett halvår. Ta även röntgenbilder vid halvårskontrollen.
Om en implantatoperation måste göras, sätt ut bisfosfonaten cirka sex månader före och tre månader efter operationen, om möjligt.
Käkbensnekros hos en bisfosfonatbehandlad patient är vanligast i mandibeln efter en tandextraktion eller annat lokalt ingrepp.
I ett typiskt fall läker inte extraktionsalveolen ut efter extraktionen. Allt mer käkben omkring alveolen blottas. Ibland märker patienten inte av det, men oftast är området svullet och gör ont. Förloppet kan ta veckor eller månader. Till en början ser det ut som en osteomyelit, men den svarar inte på antibiotikabehandling.
Läs också: Experten: ”Därför behövs bisfosfonater”
Janet Suslick

Patientfall: benblotta efter extraktion

Patienten har remitterats till käkkirurgisk klinik och sjukhustandvårdsklinik på grund av benblotta efter extraktion av tand 37.
Hon har behandlats med bisfosfonater (alendronat, 70 mg/vecka) i cirka fem år. Några veckor efter extraktionen märkte tandläkaren att extraktionsalveolen inte läkte som den skulle och skickade remiss för bedömning. Patienten är symtomfri sånär som på gingival rodnad och obehag av en vass benkant.
Hälsoanamnes: 70-årig kvinna med osteoporos och hypertoni. Behandlas med alendronat och en blodtryckssänkare. I övrigt frisk.
Status: Restbett i överkäken och underkäken med godtagbar oral hygien. Tanden 37 har extraherats på grund av parodontit och mobilitet.
Bedömning: Misstanke om att bisfosfonat har orsakat käkbensnekros (ONJ). Ingen annan känd riskfaktor finns i anamnesen förutom medicinering med oral bisfosfonat. Definitionsmässigt ska blottan ha existerat i minst åtta veckor för diagnos ONJ och patienten ska inte tidigare ha genomgått strålbehandling mot käken.
Terapiplan: I detta fall konservativt förhållningssätt och exspektans. Kontakt med den läkare som är ansvarig för osteoporosbehandlingen och utsättning av alendronatmedicineringen. Därefter debridering eller resektion av vassa eller lösa benbitar vilket är enklast med en resektionstång.
Information till patienten om att detta är en oönskad läkemedelsbiverkan. Försök förmå patienten att behålla en god munhygien och att borsta även på benblottan. Vid behov kan patienten skölja med klorhexidin (till exempel Hexident eller Corsodyl 0,2 % x 2 dagligen). Vid kontroller under sex månader blev benblottan mindre och mindre och slutligen läkte denna helt ut efter upprepade resektioner men utan kirurgisk behandling. Vid en begynnande utläkning ses ofta öar av slemhinna som infiltrerar benblottan och det kan ibland börja blöda från det nekrotiska benet vid en resektion.
Vid ett tillfälle sekundärinfekterades benblottan och mjukvävnaderna i dess anslutning. Behandling med fenoxymetylpenicillin (Kåvepenin 1,6 g x 3 dagligen i 7 dagar) sattes in.
Kommentar: Det saknas fortfarande nationella riktlinjer för behandling av bisfosfonatorsakad käkbensnekros. Mer än hälften av alla käkbensnekroser orsakade av perorala bisfosfonater läker spontant ut efter cirka sex till åtta månader utan annat än seponering av bisfosfonaten och konservativ behandling enligt ovan.
Detta ska jämföras med patienter som behandlas med intravenösa bisfosfonater, till exempel zoledronsyra (Zometa), där flertalet patienter aldrig läker ut sin benblotta trots ändrad eller utsatt medicinering. Lanseringen av humana monoklonala antikroppar, exempelvis Denosumab (XGEVA, Prolia) med liknande effekt som bisfosfonater har en reversibel effekt. Seponering möjliggör då utläkning av en uppkommen nekros.