Glöm inte mjukvävnaden vid implantat

Implantatbehandling kräver ben, men att det också kräver koll på mjukvävnadssituationen kanske man inte tänker på. Tandläkare Erik Lennartsson är verksam på Dentalakademin i Stockholm och har 20 års erfarenhet av implantatkirurgi. Han tycker att det finns många skäl att noga utvärdera mjukvävnadsläget och vävnadskompositionen hos patienter där man överväger en implantatbehandling. Fast keratiniserad gingiva invid implantatet minskar risken för periimplantit.
Visserligen finns det ännu inte några tillräckligt longi­tudi­nella studier som klart visar att avsaknad av fast gingiva orsakar periimplantit, men saknar man sådan samlas det mer plack runt im­plantaten, och man vet att det ökar risken för peri­implantit. Är implantatet omgivet av rörlig vävnad orsakar detta dessutom ofta smärta, vilket påverkar munhygienen med placksamling och utveckling av peri­implantit som följd.

– Saknas det fast gingiva blir den marginala benförlusten större och retraktionen exponerar till sist fixturens yta och gängor. De flesta är nog överens om att en tillräckligt lång studie skulle visa att peri­implantit uppstår om vi inte har fast och keratiniserad vävnad, säger han
Erik Lennartsson beskriver tre huvudgrupper av mjukvävnadsinsatser som kan behöva göras ­innan fixturerna placeras.

Reducera bindväv

Den första gruppen handlar om det posteriora området i maxillan, närmare bestämt området vid tuber och en bit framåt mot molarpartiet. Här kan mjukvävnaden vara 10–12 mm hög och rejält kompakt. Planerar man ett implantat på en 6:a i överkäken behöver mjukvävnadens bindvävslager i vissa fall reduceras.
– Om man lämnar den kan man få en ficka på 10 mm eller mer till benkanten vid implantatet, så den behöver reduceras till cirka 4 mm för att minska risken för peri­implantit, förklarar Erik Lennartsson.

God estetik

I maxillans posteriora område kan man bortse från estetiken, och reduceringen av bindväven i området kan göras samtidigt som implantatet ­placeras.
God estetik är annars ett skäl att ägna sig lite ­extra åt mjukvävnadsarkitektur, till exempel gäller det för den andra gruppen mjukvävnads­ingrepp, i överkäkens estetiska zon. Där kan det finnas anledning att både bygga ben (se artikeln Protetik och ­estetik har fått större betydelse) och mjukvävnad för att uppnå fullgod estetik och funktion. Det krävs då en läknings­period på cirka tre månader innan den slutliga protetiken kan göras.
– Man riskerar att inducera ett ökat fickdjup när man bygger mjukvävnad, så det är alltid en balansgång mellan funktion och estetik.

”Intresset för mjukvävnadskirurgin har varit lite efter­satt i Skandinavien.”

Mjukvävnadskirurgi har länge varit viktigt i många andra länder just av estetiska skäl, och kirurgin har på senare år utvecklats genom att området mikrokirurgi har vuxit.
– Intresset för mjukvävnadskirurgin har varit lite efter­satt i Skandinavien. De främsta inom området finns i Tyskland, Brasilien och USA, berättar Erik Lennartsson.

Masterprogram i kirurgi

Han ser med tillförsikt på utvecklingen i Sverige och menar att både materialutveckling och utbudet av utbildningar skyndar på den utvecklingen. Själv gick han för flera år sedan ett masterprogram i kirurgi i München i Tyskland som han tycker blev en vändpunkt för honom.
– Behovet av mjukvävnadsspecialister är stort, det konstaterade EAO, European Association for Osseo­inte­gration redan för några år sedan och nämnde då siffran en mjukvävnadsspecialist per 100 000 invånare, vilket skulle betyda att vi skulle behöva 20 stycken bara i Stockholm.

Free gingival graft

Den tredje gruppen mjukvävnadsingrepp är de som görs i underkäkens sidopartier då det saknas fast keratiniserad gingiva. Gör man inget åt den situationen är det kontraindicerat att sätta implantat där, påpekar Erik Lennartsson. Det handlar i det läget om transplantation av epitel från gommen, en så kallad free gingival graft, FGG. Transplantaten formas sedan till vallar som placeras och sutureras buccalt vid cristan i underkäken.
Ingreppet kan göras antingen samtidigt med im­plantat­operationen, eller som två operationer med sex veckor emellan. Vid FGG, då man transplanterar fast och kera­tini­serad vävnad, tas fritt epitel från ­gommen, cirka 3 mm tjockt så att man även får med en del av bindväven. Erik Lennartsson påpekar att det handlar om smärtsamma ingrepp och stora sårytor, som djupa skrubbsår, där patienten kan ha ont upp till två veckor efter operationen.
– Det handlar ofta om det palatinala området mellan 22 och 28 och 12 och 18 samtidigt.

Den vanligaste patienten hos Erik Lennartsson på Dental­akademin är en person som vill ha ett singel­implantat på första molaren i över- eller underkäken. I cirka 30 procent av fallen i underkäken behöver man då göra en FGG.
– Det borde göras oftare än i dag, konstaterar han.
Vilka fall är mest utmanande?
– De mest oförutsägbara fallen är patienter med utvecklad periimplantit, både avseende infektionsförlopp och hård- och mjukvävnad, särskilt om det redan blivit större benförlust. Vi har blivit duktigare på att bedöma risken för periimplantit men vi står fortfarande ganska handfallna vad gäller behandlingspanoramat.

Behandlar mukosit tidigare

Rökning, dålig munhygien och dåligt inställd diabetes är negativa riskfaktorer.
Erik Lennartsson trycker på hur viktigt det är med förbehandling så att periimplantit inte får fäste.
– Vi är mer vaksamma på tidiga fynd och behandlar numera mukositen i ett tidigare skede.

”Det är alltid uppskattat när vi får välsanerade patienter som informerats om rökning och hur viktigt det är med egenvård, då blir startsträckan kortare.”

På Dentalakademin tar man bara emot remitterade patienter. När en patient kommer till kliniken görs först en parodontal utredning av tandhygienist, och om det behövs görs en parodontal sanering där en parodontolog regenererar fickor som inte läker ut. I nästa skede görs en bedömning av den fasta och keratiniserade vävnad som finns, och om det går att uppfylla patientens estetiska önskemål. Det kan alltså vara en ganska lång väg till slutresultatet
– Det är alltid uppskattat när vi får välsanerade patienter som informerats om rökning och hur viktigt det är med egenvård, då blir startsträckan kortare, konstaterar Erik Lennartsson.

Over denture-konstruktion

Han har också ett råd till remitterande tandläkare:
– Ibland kommer äldre patienter som har sämre motorik och därmed sämre förutsättningar att sköta en komplicerad munhygienrutin, och har fått förslaget att göra en hel KBF-bro. Då kan det ofta vara bättre och mer framgångsrikt att göra en over denture-konstruktion som knäpps på ett par implantat som patienten mycket lättare kan hålla ren.