Patienten och tandläkaren var överens om att tandimplantat skulle sättas i position 46, 45. Det skulle göras med hjälp av en individuellt anpassad guideskena.
Skiktröntgen (CBCT) togs och skickades tillsammans med en gipsmodell till guidetillverkaren. När förslaget kom tillbaka fanns en varning om att gipsmodellen och CBCT inte stämde överens. Det sades vara vanligt och planeringen godkändes.
Permanent känselbortfall
När guiden levererades hade borrsätet för position 46 ändrats så att borret kunde sättas in från sidan (lateral access).
När sätet 46 preparerades gick borret lingualt om kristan ner i munbotten. Det blev ett rejält sår i gingivan. Tandläkaren sydde såret och åkte akut med patienten till käkkirurgiska kliniken eftersom han bedömde att det fanns risk att patienten kunde dö av den kraftiga blödningen.
Hon överlevde, men har fått permanent känselbortfall.
Borrschablon felkonstruerad
Borrschablonen var felkonstruerad, anser tandläkaren. Borret fick inte exakt styrning utan kunde halka ner.
”Allmäntandläkare och specialisttandläkare bör informeras om riskerna med användandet av kirurgiska borrschabloner i underkäken”, skriver tandläkaren i sin lex Maria-anmälan. Han tycker också att det är en brist att man inte kan se var den rörliga gingivan ligger.
Implantatkirurgin fick allvarliga konsekvenser som hade kunnat undvikas med traditionell kirurgi, menar han. Stora lambåer hade gett god insyn och den linguala gingivan hade skyddats.
Han kommer inte att använda samma sorts borrschablon igen.
