Skivepitelcancer – en stor primärtumör i kinden med metastaser på halsen och i huden. Diagnosen ställdes efter en medicinsk utredning inom olika delar av hälso- och sjukvården i Norrbotten och Västerbotten.
Men redan två och ett halvt år tidigare kom patienten akut till en folktandvårdsklinik i Norrbotten med omsorgspersonal som hade sett att hon hade ont i kinden vid tuggning och tandborstning, enligt en lex Mariaanmälan som Folktandvården Norrbotten har gjort till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Bitsår och ömhet
Undersökningen då visade att det fanns kraftiga tuggimpressioner som var ömma vid palpation. Kvinnan fick en tid hos en sjukhustandläkare som dokumenterade bitsår och ulceration. Det gick inte att göra en fullständig undersökning på kvinnan, som var multisjuk och hade afasi, så hon skulle kallas på återbesök inom en månad. Hon kallades aldrig.
Ett par månader senare fick hon dock en uppsökande munhälsobedömning. Det noterades att patienten hade bitit sig på insidan av underläppen. Ingen remiss skrevs.
Fick inte årlig munhälsobedöming
Året därpå borde patienten ha fått erbjudande om en ny uppsökande munhälsobedömning, men det fick hon inte.
Två år efter det första akutbesöket kom patienten akut till tandvårdskliniken med samma problem. Det gick inte att göra en ordentlig undersökning och en ny tid bokades för sedering. Vid nästa besök gick det inte att sedera patienten och ingen undersökning gjordes. Ny tid skulle bokas, men det gjordes inte.
Fem månader senare kom patienten tillbaka med förvärrade munbesvär. Akutremiss skrevs till specialisttandvården. Remissen skickades tillbaka till kliniken eftersom hälsodeklarationen saknades. Ny remiss skickades några veckor senare.
Akuta besvär
Under tiden kom patienten tillbaka till kliniken med akuta besvär. Kinden var svullen och hon hade svårt att äta. Ny akutremiss skickades till specialisttandvården.
Specialisttandvården bestämde att patienten istället borde utredas medicinskt, eftersom malignitet inte kunde uteslutas.
Cancern spred sig
Så småningom ställdes diagnosen skivepitelcancer. Cancern hade spridit sig till halsen och huden. Patienten erbjöds palliativ vård och dog tidigare i år.
I en händelseanalys har folktandvården tagit fram åtgärder för att minska risken för att liknade missar upprepas. Några av besluten:
- Sår som inte har läkt inom två veckor ska följas upp.
- Kontrollista/bevakningslista ska hanteras. Den lokala ledningen ansvarar för att det sker och för att nyanställda får den introduktion som behövs.
- Rutinerna för uppsökande munhälsobedömningar ska ses över.
