Patienten, som i dag är drygt 20 år, ringde till kliniken och berättade att hon hade problem med underkäkens vänstra sida. Hon skulle snart på hälsokontroll hos tandhygienist. Med anledning av besvären bestämdes det att en tandläkare skulle komma in på behandlingsrummet och titta.
Tandläkaren upptäckte då en mycket omfattande cystisk förändring och patienten skickades akut till käkkirurg.
På grund av missen har diagnostiseringen av den godartade tumören (ameloblastom) försenats med flera år. Behandlingen blev fördröjd, mer omfattande och mer långvarig. Förseningen innebär också att utfallet är mer osäkert. Det är större risk för komplikationer som käkfraktur, tandförluster och känselbortfall.
Folktandvården Värmland har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.
Bitewingbilder
Utredningen visar att patienten, enligt vårdplanen från 2011, skulle ha kallats till tandläkare 2013. I stället gjordes en basundersökning hos tandhygienist. Det togs då bitewingbilder som visar en tydligt vidgad follikel. Avvikelsen borde ha utretts vidare redan 2013, men tandhygienisten missade förändringen och bilderna granskades inte av tandläkare.
Patienten, som inte hade karies eller parodontal sjukdom, besökte sedan tandhygienist för basundersökning 2014, 2015, 2016 och 2017 utan att röntgenbilderna granskades av tandläkare och utan att någon ny vårdplan gjordes.
”Det har i upprepade perioder varit en brist på tandläkare som kan ha bidragit.”
Varför det har blivit så är enligt utredningen ”svårt att säga”, men ”det har i upprepade perioder varit en brist på tandläkare som kan ha bidragit”.
Vårdplanerna ska följas
Något annat som kan ha bidragit till att förändringen inte upptäcktes är att röntgenbilderna inte visar hela visdomständernas område. Avvikelsen syns i hörnet på de befintliga röntgenbilderna, men hade varit mer uppenbar om heltäckande bilder hade tagits.
Liknande händelse har tidigare inträffat ett par gånger i verksamheten, enligt utredningen. För att minska risken att det händer igen har fallet tagits upp med all personal på kliniken.
Det har betonats att vårdplanerna ska följas. Om något inträffar så att tandläkare inte bokas när patienterna undersöks, ska röntgenbilderna nu skickas till tandläkare för granskning i efterhand.
Fallet kommer att tas upp under året på en utbildning i radiologi för all personal inom Folktandvården Värmland.
