Tandvården ligger efter med analyserna

Skulle svenskarnas sammantagna tandhälsa bli bättre om vi la mer pengar på prevention i socioekonomiskt utsatta områden och mindre på något annat? Frågan är befogad eftersom det rör sig om våra skatte­medel. Staten lägger omkring sex miljarder kronor årligen på tandvårdsstöd, och regionerna ungefär lika mycket på barn- och ungdomstandvård och tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.
Men sanningen är att vi i dag inte kan svara på frågan. Inom hälso- och sjukvården har man länge använt hälsoekonomiska analyser för att avgöra vilka behandlingsalternativ som ger mest hälsa för pengarna. Läkemedelsbolag tar fram mängder av hälsoekonomiska analyser och myndigheter kollar om de stämmer. Men tandvården ligger långt efter på området, kanske för att vuxen­tandvård till så stor del bekostas av patienterna själva.

”Det börjar hända saker internationellt på det här området nu, speciellt när det gäller karies­preven­tion.”

Thomas Davidson, hälsoekonom på Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi vid Linköpings universitet, arbetar för att utveckla hälsoekonomiska analyser för tandvården. Det sker inom ramen för ett treårigt projekt ”Hur kan tandvården bli mer jämlik – kostnadseffektivitet vid kariespreventiva insatser”.
– Det börjar hända saker internationellt på det här området nu, speciellt när det gäller karies­preven­tion. Vi har hittat 20–30 hälsoekonomiska studier som är relevanta och har bra kvalitet, ­berättar han.

Simulerar intervention

Thomas Davidson arbetar med en simuleringsmodell där man ska kunna förutse effekten av ett kariespreventivt program på tio års sikt. Först simulerar man ett naturalförlopp. Hur mycket karies kommer den här gruppen att utveckla och vad är samhällets kostnader för det under tio år framåt? När man beräknar kostnaden för samhället så innefattar det även till exempel produktionsbortfall vid tandläkarbesök och kostnader för resor till tandläkaren.
Sedan simulerar man någon typ av intervention, till exempel ett kariespreventivt program under två år. Vad kostar det? Hur mycket minskar samhällets kostnader de närmaste tio åren i form av tandvård som inte behövs göras? Med hjälp av sådana data kan man göra beräkningar av olika insatsers kostnadseffektivitet och jäm­föra dem med varandra.
– Det finns många svårigheter i det här. Om insatsen har haft effekt under de två åren så kommer det förmodligen att påverka din tandhälsa resten av livet. Tanden du inte behövde laga kommer kanske inte att behöva lagas någon gång alls. Men hur mycket tandhälsan påverkas är svårt att förutse, det blir bästa möjliga uppskattning utifrån den kunskap vi har i dag, säger Thomas Davidson.

Tandhälsa på tio års sikt

Resultatet är inte något som kommer att påverka den enskilda tandläkarens vardag. Det är till för beslutsfattare på nationell och regional nivå, men för dem är det desto viktigare. Vi vet att människor som lever i socioekonomisk utsatthet har sämre tandhälsa, och om vi vill göra något åt det så måste vi veta vilka åtgärder som är mest kostnadseffektiva.
– Hälsoekonomiska analyser handlar inte om att spara pengar utan om att få så mycket tandhälsa som möjligt av de resurser vi har.
När modellen är klar så ska den provas med hjälp av studier där det finns data på lång sikt. I till exempel Hagebystudien, en studie av ett karies­preventivt program riktat till barn i en stadsdel i Norrköping, finns nu treårsdata som är mycket användbara. Utifrån dem kan man simulera vad som kommer att hända med barnens tandhälsa på tio års sikt.

Hälsoekonomiska utvärderingar

Modellen är byggd för beräkna kostnads­effektiviteten vid kariesprevention, men man kan med lite ändringar även använda den för till exempel implantatbehandlingar.
Om tio år kommer beslutsfattare förmodligen att ha mycket bättre underlag för att fatta beslut som leder till mer jämlik tandhälsa. Hälsoekonomiska utvärderingar kommer kanske att visa att vi inte borde lägga några resurser alls på friska patienter utan satsa allt på dem som har stort tandvårdsbehov.
– Men det största hindret för jämlik tand­hälsa kommer förmodligen att fortsätta vara den privata ekonomin. Dagens högkostnadsskydd ger ju ett ordentligt stöd först vid 15 000 kronor, och det är mycket pengar för många människor, ­säger Thomas Davidson.

Kostnad och effekt

Hälsoekonomiska utvärderingar kommer att få stor betydelse i framtiden men svensk tandvård kommer inte att styras enbart med stöd av dem. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, och även tandvården, utgår från en etisk plattform med tre principer: människovärdesprincipen, ­behovs- och solidaritetsprincipen och kostnads­effektivitetsprincipen. Den sistnämnda kan formuleras så här: Det måste finnas en rimlig relation mellan kostnaden för en åtgärd och dess effekt.
Hälsoekonomiska utvärderingar säger dock endast lite om hur mycket livskvalitet man vinner med en viss åtgärd. Vi vet att det är bättre att inte ha karies än att ha det, men inte mer än så. För att kunna göra sådana analyser använder man begreppet QALY, kvalitetsjusterade levnadsår. Det används ofta inom hälso- och sjukvården och är ett mått på hur många levnadsår man sparar med en viss medicinsk insats och vilken livskvalitet man har under den tiden (se faktaruta).

”Det vore värdefullt att kunna sätta en siffra på hur mycket livskvalitet män­ni­skor vinner på att slippa en viss mängd karies.”

– Det har gjorts mycket få sådana studier inom tandvården. Men det vore värdefullt att kunna sätta en siffra på hur mycket livskvalitet män­ni­skor vinner på att slippa en viss mängd karies och kunna jämföra det med andra åtgärder.
Inom trafikplanering har man länge använt QALY. Där kan man till exempel jämföra hur många QALY man vinner på att sätta mitträcken på en viss vägsträcka jämfört med att bygga bort en farlig korsning. Den dag man kan använda QALY på alla offentliga utgifter öppnar sig möjligheter för mycket spännande jämförelser.
Vad ger mest QALY för pengarna? Att lägga 100 miljoner kronor på vägräcken, strokerehabi­litering eller kariesprevention? Sådana jäm­förel­ser kan föda en debatt om tandhälsans roll för folkhälsan. Och det kan leda till slutsatsen att samhället lägger alltför mycket pengar på tandvård. Eller alldeles för lite.