Händelsen anmäldes av tandvårdsföretaget enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att patientens svärson, som är specialisttandläkare, kontaktade mottagningen.
I sin internanalys konstaterade tandvårdsföretaget att flera fel hade inträffat.
Tandläkaren gjorde ingen uppdatering av patientens hälsostatus/medicinsk anamnes inför extraktionen. Det borde ha gjorts. Då hade tandläkaren kunnat vidta passande åtgärder.
Kollade inte koagulationsförmågan
Det saknades också apikalbilder som hade belyst visdomstandens läge och detaljerna kring tanden.
Vårdföretaget anser att tandläkaren borde ha säkerställt patientens aktuella INR-värde, ett mått på koagulationsförmågan. Först på akuten ett antal timmar efter operationen togs ett INR-värde. Det låg då på 2,7, lite högt men ändå på en rimlig nivå.
Tandläkaren hade kunnat spola extraktionsalveolen med Cyklokapronlösning och hen borde ha suterat mjukvävnaden för att bidra till blodstillning och snabbare läkning, enligt vårdföretaget. Inget av det noterades i journalen.
Allvarlig vårdskada
I samband med utredningen upptäckte tandvårdsföretaget också att patientens hade ordinerats antibiotika någon vecka före operationen utan att anledningen angavs i journalen.
Händelsen diskuterades på ett klinikmöte på den aktuella kliniken. Fokus låg på vikten av att ta upp anamnes, ställa diagnos och dokumentera på ett adekvat sätt, samt vikten av att säkra blodstillning efter en operation.
Företaget har också uppdaterat sina rutiner och spridit dokumentet ”Standard Operation Procedure” bland chefer och övriga medarbetare.
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att anmäla och utreda händelser som hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
