En förklaring till bristen på kunskap kan vara att orala slemhinneförändringar är ett relativt ungt ämne inom den svenska tandvården. För att höja kunskapen och medvetenheten hos tandläkarna har man utökat ämnet oralmedicin i tandläkarnas grundutbildning på tandläkarhögskolan vid KI i Huddinge.
– Responsen har varit oerhört god. Studenterna är mycket intresserade och väldigt många vill göra sina examensarbeten inom området, berättar Karin Garming-Legert, som förutom arbetet vid den käkkirurgiska kliniken också är lärare inom oral medicin och patologi på skolan.
– Förhoppningsvis kommer insatserna på grundutbildningen att leda till att tandläkarna kan mer om orala slemhinneförändringar, att de kan ta biopsier och har bättre kunskap om när de behöver remittera patienter till specialisttandvården.
Hon för också ut mer kunskap inom oralmedicin vid de kurser hon och biträdande övertandläkare Ann Roosaar håller för tandläkare och tandhygienister i NordÖstra kursnämndens regi. Kurserna har titeln »Orala slemhinneförändringar hos friska och sjuka patienter«.
Dyrt få biopsi tagen
Karin Garming-Legert anser att allmäntandvården mycket väl kan ta hand om en del av de patienter som i dag remitteras till specialist.
– Om fler utredde, inklusive tog biopsier på sina patienter skulle förändringar som inte är av allvarlig natur kunna tas om hand inom allmäntandvården och vi inom specialisttandvården ägna mer tid åt de tillstånd som är mer vårdkrävande, förklarar hon.
Men det handlar inte bara om brist på kunskap hos allmäntandläkarna; ett problem är att dagens högkostnadsskydd är så utformat att det är dyrt för patienterna att få en biopsi tagen.
– Jag anser att detta bör ändras. Åtminstone i Stockholm måste det vara fråga om allvarliga förändringar i slemhinnan för att patienten ska få vård enligt sjukvårdens högkostnadsskydd, och det är inte bra eftersom vissa patienter inte kommer för vård i tid.
De flesta remisser som kommer till den käkkirurgiska kliniken rör oral lichen planus men många även afte. Lichen planus är en autoimmun sjukdom och klassas som premalign.
– Normalfallen kan allmäntandvården ta hand om. Det handlar då om att utreda eventuella predisponerande faktorer och ge god information till patienterna om vad förändringarna kan bero på liksom att symtomen kan återkomma. Klobetasol munhålegel är ett gott behandlingsval i båda fallen. Remiss kan utfärdas vid terapiresistens eller om lichen förändringarna ser allvarliga ut, det vill säga ulcerationer. Allmäntandvården remitterar gärna även bindvävshyperplasier som i princip alltid är benigna, eller papillom. Hyperplasierna orsakas nästan alltid av ett lokalt trauma medan papillomen verkar vara virusinducerade.
– Dessa förändringar kan tas bort inom allmäntandvården, men ofta görs inte detta. Kanske beror det på rädsla för att skada blodkärl eller nerver, men risken är liten eftersom ingreppet i så fall måste gå djupt, förklarar Karin Garming-Legert.
Fler cancerfall
Varje år drabbas i dag drygt 500 personer i Sverige av cancer i munhålan. Vissa cancerformer har ökat. Det gäller tungcancer, tungbascancer och tonsillcancer. Ökningen av den första formen har skett hos främst unga, de två andra hos äldre patienter.
Orsakssambanden till ökningen av cancerfallen hos unga är inte klarlagd, men tänkbara faktorer som diskuteras är förändrade sexvanor, där HPV, humant papillomvirus, som är den vanligaste sexuellt överförbara infektionen i Sverige och övriga världen, kan vara en faktor bakom ökningen av cancerfallen. Likaså diskuteras förändrade kostvanor.
Överlag är rökning, speciellt i kombination med för stort alkoholintag den största bakomliggande faktorn till cancer i munhålan. Förekomst av kronisk inflammation i munslemhinnan verkar också öka risken för cancer.
Nästan all cancer i munhålan är skivepitelcancer, en oregelbunden nyvävnadsbildning. Det är dock ovanligt med cancer i munhålan. Däremot finns ett flertal premaligna sjukdomstillstånd som noga behöver observeras. Det vanligaste är leukoplaki, som definieras som en vit vävnadsförändring som inte går att skrapa av.
Erytroplakier, ger röda fläckar vars orsak inte kan förklaras. Uppemot fyra procent av befolkningen drabbas av dessa slemhinneförändringar. Erytroplakierna är inte så vanliga, men är ofta allvarliga tillstånd.
– Det är de icke homogena fläckarna man ska oroa sig för. De kan vara en blandning av leukoplaki och erytroplaki eller en sårig leukoplaki. Dessa bör noggrant kontrolleras och eventuellt avlägsnas. Lokalisationen spelar också stor roll. Det är större risk för spridning om elak förändring är lokaliserad på tungranden eller i munbotten. Om det är en homogen leukoplaki kan det ofta räcka med att man kontrollerar förändringen med jämna intervall, initialt var tredje månad. Det är inte alltid nödvändigt att avlägsna dessa då de har en tendens att recidivera. Helst bör man dock alltid ta en biopsi för att diagnostisera utgångsstadiet då man finner en leukoplaki.
God munhygien
Det finns mycket patienterna kan göra själva för att behålla en frisk slemhinna i munnen. God munhygien överlag är A och O, det vill säga tandborstning två gånger om dagen samt att de använder mellanrumshjälpmedel. Har man känsliga slemhinnor eller lichen är det bra att använda tandkräm som inte innehåller natriumlaurylsulfat eller starka smakämnen för att undvika sveda. Dessutom är det enligt Karin Garming-Legert viktigt att vid svidande och sköra slemhinnor undvika alkoholbaserade munsköljningsmedel.
– Patienter som är muntorra tror ofta att de måste ersätta mängden saliv med olika medel, men problemet är oftast att smörjningen i munnen inte är tillräcklig. Då handlar det om att tillföra sådana medel, exempelvis Apotekets geler. Ofta fungerar vanlig matolja, exempelvis olivolja bra.
