Han vill förnya svensk barntandvård

Svensk barntandvård hänger inte med i samhällsutvecklingen. Och tandvården har abdikerat från sitt ansvar i sockerdebatten. Det är två av förklaringarna till att barn i Sverige fortfarande har en relativt hög förekomst av karies. I alla fall enligt Svante Twetman, som inte är rädd för att titta på den egna branschen med kritisk blick.
– Svensk barntandvård är fortfarande bra internationellt sett, men har den egentligen blivit så mycket bättre sedan 1970-talet? Jag tror inte det. Snarare har den fått stryka på foten en del, säger han.

Svante Twetman har en lång karriär bakom sig. Han började sin bana på pedodontiavdelningen vid Tandläkarhögskolan i Stockholm 1974 och blev färdig specialist 1980. De senaste åren har han ägnat större delen av sin tid åt forskning, först vid Umeå universitet och sedan år 2007 vid Köpenhamns universitet. Han är också ordförande för den europeiska delen av den ideella stiftelsen Alliance for a Cavity-Free Future, vars mål är att alla barn som föds från 2026 inte ska få några hål som behöver lagas.
Även om pedodonti är ett brett område som omfattar all odontologi hos det växande barnet, handlar 7 av 10 remisser till pedodontiavdelningarna runt om i landet om karies.
– Jag har mött många små barn vars livskvalitet och allmäntillstånd påverkats av karies och tonåringar som det låst sig för. Snart började jag tänka: Måste det vara så här? Karies går ju att förebygga, säger han.
Sedan 1985 har tandhälsan hos Sveriges barn och unga stadigt förbättrats. Men 2011 vände trenden. För första gången sedan statistiken hos Socialstyrelsen började samlas in, ökade kariesförekomsten hos sexåringar igen 2012, och har fortsatt att öka sedan dess. 2011 var 79 procent av de svenska sexåringarna kariesfria, 2014 var siffran 76 procent.
Svante Twetman vill inte dra för höga växlar på siffrorna, de kan variera lite upp och ner över tid och beror bland annat på vårdens organisation, livsstilsfaktorer, befolkningssammansättning och hur karies diagnostiseras och registreras. Men han är långt ifrån nöjd med dagens kariessituation.
– Vi har en ganska hyfsad nivå internationellt sett, men på individnivå finns det fortfarande många barn som har stora problem. Det hänger ofta ihop med socioekonomi och livsstil, men kan också handla om kulturella skillnader. Oavsett orsak är det hjärtskärande när det drabbar barn. De har ju ingen egen förskyllan, säger han.
Förutom det lidande karies skapar innebär det en stor samhällskostnad.
– Det är relativt dyrt att behandla karies, och karies hos barn innebär dessutom att föräldrarna förlorar arbetstid, eftersom de måste följa med barnet till tandvården. I USA har man räknat på vad detta kostar samhället. I Sverige finns inga liknande uträkningar, men att det kostar pengar, det vet vi, säger Svante Twetman.
Befolkningssammansättning och migrantströmmar är inget som tandvården kan påverka, men mycket annat går att göra bättre, enligt Svante Twetman. Samhället förändras i snabb takt och barntandvården har inte hängt med. Till stora delar ser den ut som när den byggdes upp i folktandvårdens regi på 1970-talet.
– Sedan dess har folktandvårdens organisation förändrats. Folktandvården har gått från att vara en idéstyrd verksamhet i första hand riktad till barn, till att bli mer diversifierad och marknadsorienterad. Det är på både gott och ont, men jag tror inte att barn och ungdomar har tjänat på det.
Utmaningarna har samtidigt blivit mycket större. I dag lever vi i ett multikulturellt samhälle med stora socioekonomiska skillnader mellan olika grupper. Visserligen finns det nu på papperet riskbaserade vårdprogram, men dessa är inte fullt ut effektiva, enligt Svante Twetman.
– Det krävs mer av oss för att hjälpa de barn som löper hög risk för karies. Dessutom har vi det kända begreppet inverse care law – de som behöver mest vård får minst. Det är en paradox vi måste leva med och försöka hantera, säger han.
Bland annat kan tandvården bli bättre på information och kommunikation. Det behövs nya grepp för att nå fram till livspussel-stressade småbarnsföräldrar, som bombarderas med information från olika håll. För att inte tala om familjer i utsatta förorter med ett annat modersmål än svenska.
– Det finns ingen one size fits all-lösning. Är vi fyrkantiga kommer vi aldrig att nå fram, säger han.
Till exempel kan den moderna informationsteknologin utnyttjas bättre. Dagens unga växer upp med elektroniska medier och är vana vid att ta till sig information den vägen.
– En systematisk litteraturöversikt visar att ”seriösa spel” kan öka säkerhets- och hälsobeteendet hos unga. Men tandvården är noviser på att utnyttja videospel och andra informationskanaler. Här finns mycket att vinna på samverkan med industrin. Återigen, vi har inte förbättrat barntandvården på många år, tyvärr.

 
Tandvården borde också bli bättre på att marknadsföra och hantera karies som en kronisk sjukdom. För andra kroniska sjukdomar finns utarbetade vårdprogram. Om ett barn får diagnosen diabetes eller allergi kallas familjen till samtal om hur det är att leva med sjukdomen. Barnets roll, föräldrarnas roll och vårdens roll gås igenom. Allt i syfte att öka medvetenheten och delaktigheten kring sjukdomen.
Barn som får karies blir dock i regel inte kallade till några sådana samtal.
– En 2,5-åring kan få flera tänder utdragna och sedan är det liksom bra med det. Här har tandvården stor förbättringspotential, säger Svante Twetman.
Han är också kritisk till att tandvården inte tar sitt ansvar när det gäller sockerkonsumtionen. Vi har i dag en tydlig överkonsumtion av socker i förhållande till vad som anses nyttigt för oss. Tandvården har dock till stor del abdikerat från sin roll i debatten.
– Vi verkar tänka att fluor gör jobbet och har lämnat över sockret till dietister, nutritionister och barnläkare. Vi måste återta sockerfrågan, i enlighet med WHO:s nya riktlinjer! Det räcker inte att försöka moppa upp vattnet på golvet när kranen samtidigt står på för fullt, säger han.
– Barnläkare och dietister har engagerat sig i detta på ett föredömligt sätt, men de tänker i första hand på övervikt, diabetes och hjärtkärlsjukdom. Kostråden de ger är dock desamma som vi borde ge för att minska karies. Det är olyckligt att vi inte jobbar mer tillsammans. Alla beställare och utförare inom tandvården borde sätta sig ner och arbeta fram ett nationellt sockerbudskap, ungefär som vi gjort med fluor.
I dag finns dessutom många föräldrar som aktivt säger nej till fluor till sina barn, och fluorfri tandkräm har blivit standard i vanliga matbutiker. Dessa föräldrar behöver tandvården också bli bättre på att möta.
– Det handlar om föräldrar som vill sina barns bästa. De försöker undvika processad mat och onödiga kemikalier. Jag har respekt för deras ambition och val, men försöker samtidigt att vara tydlig när jag möter dem: Du måste inte använda fluor, men väljer du bort fluor är det ditt ansvar att se till att ditt barn inte får mer än 5 procent av den totala energin från fritt socker. Klarar du inte det tycker jag att du ska överväga att stötta upp med fluor. Annars utsätter du ditt barn för en avsevärd risk för karies.
Biofilmen och de goda bakteriernas betydelse för vår hälsa har uppgraderats på senare år, både inom hälso- och sjukvården och inom odontologin. I dag är de flesta överens om att karies beror på en obalans i den dentala biofilmen.
– Har du en stabil och mångfacetterad bakterieflora i munnen får du inte karies, säger Svante Twetman.
Biofilmen kan dock påverkas av ett ofördelaktigt livsstilsmönster, till exempel för mycket socker. Då förloras mångfalden och stabiliteten och i stället gynnas bakterier som kan kopplas till karies.
Det är inom detta fält som Svante Twetmans forskning rört sig på senare år. I ett flertal studier har han visat att probiotikatillskott till små barn kan hjälpa till att etablera och upprätthålla en god balans i biofilmen och därmed minska kariesrisken. Även antibiotikaanvändningen och risken att utveckla astma och allergier minskar med probiotikatillskott tidigt i livet.
Även på detta område har tandvården varit sena på bollen.
– Inom dagens kariologi är vi ganska eniga om att den dentala biofilmen ska vårdas, vi ska inte försöka ”utrota” den. En god oral biofilm har skyddande egenskaper, men det har inte slagit igenom i rådgivningen än.