Det finns få hälsoekonomiska studier inom tandvården. I brist på vetenskapliga bevis görs i dag kvalificerade gissningar om hur mycket hälsa man får per satsad krona med olika behandlingsmetoder.
Samhällets pengar är begränsade. Det innebär att subventioner som går till en behandling inte satsas på en annan.
Tandvårds- och läkemedelsförmåns-verket (TLV) har skrivit en handbok om det statliga tandvårdsstödet. Där står det:
”Den vård som subventioneras ska vara kostnads- och samhällsekonomiskt effektiv.”
– TLV har fått i uppgift att eftersträva kostnadseffektiv vård. Myndigheten bör ställa tydligare krav på industrin, anser Thomas Davidson.
Gör TLV det kommer tillverkarna att ta fram bättre hälsoekonomiska analyser, tror han. Hittills har det saknats incitament.
Sjukvården mer reglerad
Egentligen är det inte mer komplicerat inom tandvården än inom övriga hälso- och sjukvården, menar Thomas Davidson, som forskar om hälsoekonomi vid Linköpings universitets centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT).
Innan ett nytt läkemedel subventioneras och ingår i högkostnadsskyddet måste företaget visa att behandlingen är kostnadseffektiv jämfört med relevanta alternativ.
– Samma system bör finnas inom tandvården, men det verkar som om tandvården har varit mycket mindre reglerad. Ingen har efterfrågat hälsoekonomiska analyser.
– Ska man subventionera tandvården måste man kunna ställa krav på effektiva behandlingar – och även på kostnadseffektiva behandlingar, anser han.
Att ställa hårda krav på hälsoekonomiska analyser kan göra det lättare att jämföra till exempel olika implantat med varandra. Däremot kan det vara problem att få fram pengar till studier om exempelvis förebyggande tandvård, där det handlar exempelvis om information eller en undersökning i stället för en produkt som ett företag står bakom.
– Det är inte meningen att TLV ska slänga ut behandlingar som är kostnadseffektiva bara för att det inte finns någon med ett starkt incitament att bevisa det, poängterar Thomas Davidson.
Ingen evidens
Thomas Davidson arbetade i tre år i snitt en dag i veckan med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård. Han ingick i hälsoekonomigruppen. Jobbet började med att ta reda på vilka hälsoekonomiska studier som hade gjorts inom tandvården.
– Det gick fort, för det fanns nästan inga studier som uppfyllde Socialstyrelsens krav, berättar han.
I riktlinjerna finns 397 tillstånd-åtgärdspar.
– Det finns ingen hälsoekonomisk evidens, det vill säga bra studier, för något av dessa tillstånd-åtgärdspar, säger han.
För att försöka svara på frågan ”hur får vi mest hälsa per satsad krona?” har hälsoekonomigruppen i de allra flesta fall gjort skattningar, det vill säga kvalificerade gissningar. Kostnaden för en åtgärd enligt TLV:S referenspriser har jämförts med effekterna som har redovisats i studier, i den mån de har funnits.
Ett antal expertgrupper har arbetat med Socialstyrelsens riktlinjer för vuxentandvård.
Hälsoekonomigruppen har utgått ifrån de andra expertgruppernas bedömningar om olika behandlingar och försökt lägga kostnaderna på det.
Ibland har expertgrupperna sagt att en åtgärd inte har effekt. Den hälsoekonomiska bedömningen har då varit att åtgärden inte är kostnadseffektiv.
Simuleringsmodeller har använts
När expertgrupperna anser att en behandling är bättre än en annan som kostar ungefär lika mycket eller mer har bedömningen varit »låg kostnad per vunnen effekt«. Andra bedömningar som finns med i riktlinjerna är att en åtgärd har en måttlig, hög eller mycket hög kostnad per vunnen effekt. Ibland står det »inte bedömbar«.
För att bedöma kostnadseffektiviteten av kariespreventiva åtgärder har Thomas Davidson tagit fram en simuleringsmodell som ger skattningar baserade på forskningsresultat och erfarenhet.
Fluorsköljning, fluorlackning, fissurförsegling, fluorgel och fluortabletter har jämförts med endast fluortandkräm. Modellen räknar totalkostnaderna för de olika behandlingarna inklusive arbetskostnader, patientkostnader med mera samt effekterna i form av förhindrade kariesskadade, saknade eller fyllda tandytor (DMFS) och förhindrade tandförluster.
Modellen visar att fluorsköljning och fluorlackning är mer kostnadseffektiva än de övriga åtgärderna och att behandlingarna är mer kostnadseffektiva för patienter med större kariesrisk än för patienter med låg risk.
Thomas Davidson är inte nöjd med att modellen visar kostnaden per förhindrad DMFS. Han hade hellre velat veta kostnaden för att förbättra livskvalitet. Det vanligaste måttet på effekt inom sjukvården kallas QALY (quality adjusted life year). Det finns dock inga tandvårdsstudier i Sverige som använder QALY.
Thomas Davidson har även tagit fram en simuleringsmodell för att jämföra behandlingar av parodontit.
Sammanlagt tolv tillstånd-åtgärdspar i Socialstyrelsens riktlinjer har bedömts med hjälp av simuleringsmodellerna.
I dag arbetar Thomas Davidson 80 procent på Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Där konstaterar man också att det är brist på hälsoekonomiska studier inom tandvården.
