Endokarditprofylax i tandvården

I oktober 2012 publicerades rekommendationen att inte längre förskriva antibiotikaprofylax mot hjärt­klaffinfektion, så kallad infektiös endokardit [1]. I mars 2016 publicerades ett tillägg i vilket man fast­slår att rekommendationen kvarstår, men att anti­biotikaprofylax mot endokardit i vissa fall kan över­vägas efter individuell bedömning av läkare [2]. I dessa fall är det läkarens ansvar att informera pa­tientens tandläkare/tandhygienist om att antibio­tikaprofylax bör ges. Under perioden 2012 till 2018 minskade antalet uthämtade recept av amoxicillin förskrivet av tandläkare med cirka 40 procent, en­ligt nationella data [3].

Tidigare rekommenderades förskrivning av 2 g amoxicillin inför invasiva odontologiska ingrepp till patienter med hög risk att utveckla endokar­dit. Syftet var att förebygga endokardit orsakad av den bakterieutsådd i blodbanan (bakteriemi) som uppstår vid tandingreppet. Antibiotikaprofylax mot endokardit har utgjort praxis i många länder i årtionden, trots att det saknas vetenskapliga belägg för att den minskar endokarditrisken. I stället pekar studier på att den vanligaste orsaken till endokardit orsakad av orala streptokocker är den dagliga bak­teriemi som uppstår vid exempelvis tandborstning och tuggning.

Att utvärdera den svenska rekommendations­ändringen är betydelsefullt av flera anledningar. Om man framgångsrikt kan avveckla profylaxen i Sverige, öppnar det för flera länder att minska anti­biotikaanvändningen och därmed antibiotikaresi­stensutvecklingen. Det är också angeläget att följa upp förekomsten av endokardit bland patienterna som omfattats av rekommendationsändringen.

Material och metod

I den aktuella registerbaserade kohortstudien be­räknades förekomsten av endokardit bland 76 762 vuxna riskindivider i Sverige. Endokarditinciden­sen under femårsperioden som föregick rekom­mendationsändringen jämfördes med femårsperi­oden efter. En referenskohort utan högriskfaktorer för endokardit bestående av 396 048 individer in­kluderades i jämförelsesyfte.

Data insamlades från patientregistrets start år 1964 och medicinska födelseregistrets start år 1973. Samtliga individer med diagnoser och tillstånd som tidigare motiverat antibiotikaprofylax (protes­klaff, tidigare endokardit eller medfött cyanotiskt hjärtvitium) inkluderades i studien. Endokarditer identifierades genom att koppla dessa uppgifter till det svenska kvalitetsregistret för endokardit. Samtliga svenska infektionskliniker rapporterar sina endokarditfall till registret, vilket möjliggjorde räkning av endokarditer som orsakats av orala bakterier bland riskindividerna.

Resultaten justerades för utbildningsnivå, kön och ålder samt eventuell historik av pacemaker, reumatisk feber, hemodialys, implanterbar defibril­lator eller kardiomyopati. Studiepersonerna följdes till utfallsdatum, dödsdatum, emigration eller till slutet av studieperioden, det som inträffade först. Det huvudsakliga resultatmåttet utgjordes av en interaktionsterm mellan tidsperiod och riskgrupp.

Huvudresultat

Vi fann enbart små ej signifikanta variationer i inci­densen av endokardit orsakad av orala streptokock­er bland högriskindivider efter oktober 2012, som inte antyder någon ökad risk. Punktestimat för in­teraktion med tidsperiod var 1,4 (95 procent CI: 0,6 till 3,5) och 0,8 (95 procent CI: 0,5 till 1,3) för preva­lenta respektive incidenta riskindivider.

Författarnas tolkning och konklusion

Beslutet att inte längre rutinmässigt rekommende­ra antibiotikaprofylax mot endokardit inför odon­tologiska ingrepp framstår inte som att det har på­verkat risken för endokardit bland riskindivider, eftersom endast små ej statistiskt signifikanta va­riationer i insjuknande utan tydlig riktning visa­des i studien.