I det ena fallet fick en femårig pojke i Skåne Midazolam inför lagningen av två tänder. Enligt mamman ”svajade pojken upp och ner hela tiden” i tandvårdsstolen, men lagningarna kunde genomföras.
Efteråt ombads hon vänta i ett annat rum med sonen medan han piggnade till. Men symtomen blev värre och värre, enligt mamman. Han vimsade, sluddrade och blev likblek.
Till slut lyfte hon upp honom och skulle hem, men personalen hejdade henne. Först då fick hon information om feldoseringen. Pojken hade fått rektal Midazolam i oral dos.
Ambulans till sjukhus
Efter en stund kom en läkare från vårdcentralen och undersökte pojken. För säkerhets skull ringde de ambulans och pojken fördes till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Kliniken har pratat med tandläkaren om händelsen och gått igenom rutinerna för Midazolam på ett klinikmöte. Information ska också ges vid introduktion av nya medarbetare och till medarbetare som återkommer efter längre ledigheter.
Tre gånger mer lugnande
En liknande händelse inträffade några månader tidigare i Värmland. En tvååring med tandvärk premedicinerades inför en extraktion. Midazolam för rektalt bruk mättes upp och gavs till pojken.
Efter hand uppdagades det att pojken hade fått tre gånger mer lugnande än han borde ha fått.
”Den mängd som skulle ges i ml förväxlades med hur många mg han skulle ha fått (3 mg/ml). Detta gjorde att pojken fick 3 ggr mer Midazolam än han skulle ha haft enligt doseringsanvisningen”, står det i Lex Maria-anmälan.
Lex Maria
Pojken åkte till sjukhus och fick vara kvar i ett dygn. Även denna händelse har anmälts till IVO enligt lex Maria.
Kliniken har förtydligat anvisningarna i sederingsmanualen och kommer att ta upp risken för feldosering vid årliga genomgångar. Frågan har även tagits upp i Folktandvården Värmlands kvalitetsgrupp.
Barnen har inte fått bestående men och IVO har avslutat ärendena utan anmärkning eftersom vårdgivarna har vidtagit åtgärder för att hindra liknande händelser.
