Implantat inte alltid bästa valet

Det råder Pär Almqvist, specialist i oral protetik på Specialistkliniken för Dentala Implantat i Nacka i Stockholms län.
– Implantat är inte bäst i alla lägen, säger han.
Periimplantit blir vanligare och vi har bara sett en liten del av de problem som kommer, sade Stefan Renvert, professor i oral hälsovetenskap i Kristianstad i Tandläkartidningen nummer 5 2012. Var femte patient som får tandimplantat väntas få periimplantit inom tio år.
Ett sätt att minska problemet är att vara mer sparsam med att sätta implantat och att ha snävare indikationer än man har haft under senare år, anser Pär Almqvist.
– Periimplantit fanns nästan inte för 20 år sedan. Det beror på en blandning av kompetensen bland tandläkarna som utförde behandlingarna och på patientselektionen, enligt Pär Almqvist, som sammanfattar:
Per-Ingvar Brånemark opererade in de första titanskruvarna 1965. Metoden blev allmänt accepterad i början av 1980-talet. De tidiga implantaten gjordes av specialister på välkontrollerade patienter. Många av patienterna var helt tandlösa och hade haft protes i flera år. Man gjorde tvåstegs-kirurgi och implantaten fick läka fast under slemhinnan innan man fäste den protetiska konstruktionen.
– Implantatbehandlingarna har inte blivit bättre med åren, säger Pär Almqvist.
Alltfler tandläkare gör implantat samtidigt som tandlöshet har blivit ovanligare.
– Implantat blir en behandling som sällan förekommer och alla är ovana eller har otillräcklig träning.
En annan skillnad är att de flesta patienter som får implantat i dag har egna tänder kvar. När tandvårdsförsäkringen infördes 1973 var cirka 15 procent av befolkningen, cirka en miljon personer, helt tandlösa. I dag är siffran mindre än en procent, berättar han.
Pär Almqvist tror inte att alla tandläkare alltid sanerar ordentligt innan patienterna får implantat, och då ökar risken för periimplantit. Men det finns i dag ingen bra behandling för periimplantit, konstaterar han.
Resultatet påverkas mer av vem som får implantaten och vem som gör implantatbehandlingen än av vilka material som används – precis som med kompositfyllningar.
Äldre vill vara symtomfria, ha god tuggfunktion och ha ett naturligt utseende. Dessutom vill de att protetiska konstruktioner ska vara lätta att sköta.
Pär Almqvist uppmanar allmäntandläkare att lägga ner god tid på utredningsfasen med äldre patienter. Diskutera olika behandlingsalternativ och ge patienten tid att fundera.
– Det är sällan bråttom.
Implantat är en möjlighet, men det finns alternativ. För en mycket skör patient kan det bästa vara att helt avstå protetisk behandling. Andra alternativ är att välja avtagbar protes eller fast tandstödd protetik. För- och nackdelar ska övervägas.
– Hög ålder i sig är inte kontraindicerande för implantat. Däremot kan dålig allmänhälsa, bristande kooperation och orimliga förväntningar vara det, säger Pär Almqvist.

För- och nackdelar

Avtagbara proteser fungerar bra för en del. Kanske bättre än vad patienten själv tror, och kanske bättre än vad många tandläkare tror. Därför kan det vara klokt att låta patienten pröva ett par månader. En del som från början hade tänkt sig en fast konstruktion blir nöjda med en avtagbar. Och de som lever på socialbidrag får oftast lov att nöja sig med det.
– Socialtjänsten betalar ibland för protetik, men då gäller lägsta godtagbara standard, det vill säga avtagbara proteser.
Därför är det viktigt att betrakta till exempel partialproteser på ett seriöst sätt och inte bara som en temporär lösning.
En fördel med avtagbara proteser är att de är lätta att rengöra. Men man måste väga in risken att en äldre, kanske dement, patient tappar bort protesen och inte använder den.
Större lönsamhet är inte något argument för fast protetik med dagens tandvårdsstöd och den fria prissättningen.
– Välgjorda avtagbara proteser är inte billiga.

Föredrar ofta fast protetik

För det mesta tycker Pär Almqvist ändå att fast protetik är att föredra, men frågan är om den ska stödjas på tänder eller implantat.
Behovet av implantat sjunker dramatiskt, trots att det finns alltfler äldre. I dag är nästan 1,8 miljoner personer 65 år eller äldre och en 75-åring har i genomsnitt 24 egna tänder.
– 30- och 40-talisterna har många egna tänder kvar, och det innebär att man kan göra tandstödda kronor och broar med god prognos som samtidigt är kostnadseffektiva för patienterna och samhället. I mitten av 1980-talet var det en kö av tandlösa som ville ha implantat, men så ser det inte ut i dag.

Rekommenderar tvåstegskirurgi

Om valet ändå faller på implantat, rekommenderar Pär Almqvist bestämt tvåstegskirurgi.
– Det finns i dag inget riktigt bra alternativ som går jättefort, anser han.
Det är ett problem att teknikutvecklingen är så snabb att den inte hinner utvärderas innan en teknik har ersatts av en ny.
– En massa produkter har passerat sedan 1980-talet, men folk har inte bara bättre hälsa för det, utan även en massa nya problem. Den ursprungliga Brånemarksmetoden är omodern, men det finns ingen behandling som har högre lyckandefrekvens eller bättre långtidsprognos.
Det är kvalitetsskillnader i behandlingsmetod, genomförande och även i tandteknisk produktion, anser Pär Almqvist.
Pär avråder från att cementera fast stora konstruktioner.
– Målet är att det vi gör ska hålla i 20 år. Det måste gå att ta bort konstruktionen utan att förstöra den ifall det tillstöter tekniska eller biologiska komplikationer, och det gör det förr eller senare.
Janet Suslick
Bildspel: