– En ful rotfyllning behöver inte vara den direkta orsaken till ett misslyckande, men en ”vacker” rotfyllning visar att tandläkaren har jobbat omsorgsfullt. Rotfyllningen speglar alla moment som har gjorts innan, säger Roberto Vidana, privat endodontist och doktorand vid KI.
En fullständig rengöring och utfyllnad av rotkanalssystemet är omöjlig att uppnå på grund av komplicerad rotanatomi. Debris och smearlayer blir därför ofta kvar på kanalväggen trots kemomekanisk rengöring, bestående av rensning och spolning.
Han visar en svepelektronmikroskopisk bild på en rensad rotkanal.
– Det här är vad som gjorde att jag intresserade mig för endodonti. När jag förstod hur mycket smuts som var kvar efter rensning och spolning blev jag helt fascinerad av att så många behandlingar ändå lyckas, säger Roberto Vidana.
[slideshow]
Årets odontologiska riksstämma i november hade temat estetik, och därför kallades ett symposium »En vacker rotfyllning«. Tillsammans med kollegerna Michael Ahlquist, ämnesföreträdare i endodonti vid KI:s institution för odontologi och Johan Ohlin, privat endodontist och handledare på samma institution, föreläste Roberto Vidana om det som krävs för att göra en bra rotfyllning med en god prognos.
Som abstrakt konst
Roberto Vidana liknar en rotfyllning visualiserad på en röntgenbild med abstrakt konst. Man förenklar komplicerad anatomi på samma sätt som man i konst kan förenkla naturen.
Vad som gör att en rotfyllning uppfattas som vacker är subjektivt, men baseras på kriterier som att rotfyllningen har ett homogent utseende, följer tandens anatomi samt når optimalt rensdjup utan att material trycks ut.
Trots att det sannolikt inte går att uppnå ett helt rent och bakteriefritt rotkanalsystem är den kemomekaniska rengöringen viktig för att lyckas.
Roberto Vidana berättar om en studie gjord på hundar som visade att ofyllda rotkanaler som var väl instrumenterade och rengjorda inte gav upphov till apikal parodontit (Sabeti et al 2006).
En väl utförd rensning ger alltså en god prognos, men för att lyckas över tid behövs dessutom en bra rotfyllning och en god koronal förslutning för att förhindra en ny infektion.
Rotfyllningens uppgift är inte att slå ihjäl bakterier, utan att begrava dem. Den begränsar tillgång till substrat och förhindrar ny tillförsel av substrat.
– Rotfyllningen är som en kork i en flaska, säger Roberto Vidana.
Oavsett valet av material och teknik, blir ingen rotfyllning fullständigt bakterietät.
– Förr eller senare kommer alla rotfyllningar att läcka om de är exponerade till munhålan.
Täckförband behövs
Det är inte bara rensningen, spolningen och rotfyllningen som är viktiga för en lyckad behandling. Även den koronala restaurationen spelar en viktig roll. Åsikterna bland forskare går isär om vad som betyder mest.
En studie som Roberto Vidana tycker är intressant visade att drygt 41 procent av tänder utan täckförband under den koronala restaurationen drabbades av apikal parodontit, medan »bara« 26 procent av tänderna med täckförband över rotfyllningen drabbades (Hommez et al 2002).
Hans slutsats: För att lyckas över tid behövs en bra endodontisk behandling och en god koronal förslutning.
Michael Ahlquist håller med.
– Underarbetet är basen för att tanden ska vara problemfri. Förslutningen måste också vara bra så att man inte tillför infektionen substrat, säger han.
Han rekommenderar täckförband av typen zinkoxideugenolcement eller vid eugenolallergi Cavit.
Ska man försluta den rensade tanden med ett täckförband eller lämna den öppen vid en abscess?
Michael Ahlquist rekommenderar att man om möjligt tömmer abscessen genom rotkanalen alternativt genom en kirurgisk incision. Om man inte kan få pustömningen att upphöra görs ett kirurgiskt dränage.
Att lämna tanden öppen försvårar den fortsatta rotbehandlingen eftersom bakteriefloran från munhålan flyttar in i kanalsystemet.
– Vi avråder därför från att lämna tanden öppen. En restriktiv hållning till antibiotikaförskrivning rekommenderas och många gånger är en kirurgisk incision ett bättre alternativ.
Sedan ska man göra en så bra rensning av roten som möjligt och förse tanden med ett tätt täckförband.
Flera besök kan behövas
När tanden har gått i nekros, kan man rensa och rotfylla i en sittning?
– Man måste vara driven i sin teknik att skapa bakteriefrihet för att det ska lyckas, säger Michael Ahlquist.
Använd kofferdam för att förhind-ra spridning av bakterier och kontaminering. Man ska rensa och spola ordentligt för att kunna rotfylla – om man har en bra teknik.
Annars kan man fylla rotkanalerna med kalciumhydroxidpasta, täcka provisoriskt med zinkoxideugenolcement och rotfylla vid nästa besök.
Hur gör man vid akutbesök?
När en patient kommer akut är det optimala om man har tid att rensa ordentligt, men det finns sällan möjlighet till det. Öppna, spola ur och behandla klart vid ett senare tillfälle.
En lyckad rotbehandling
Om patienten är symtomfri och tanden är kvar, har man lyckats med sin rotbehandling om man väljer att definiera lyckandet på ett funktionellt sätt, tycker Johan Ohlin. Men man får inte glömma att en icke utläkt apikal bendestruktion sannolikt innebär att rotkanalen är infekterad.
– Traditionellt har vi definierat lyckande röntgenologiskt. Då ska tanden vara fri från apikal parodontit och en eventuell apikal bendestruktion ska ha läkt ut fullständigt, säger han.
Endodonti är komplicerat och en mängd faktorer påverkar hur bra man lyckas.
– Det kan vara svårt att få patienterna att uppskatta vad vi gör, säger Johan Ohlin och visar upp en vacker rotfyllning.
Han delar upp faktorer som påverkar lyckandet i tre grupper: preoperativa, kliniska och postoperativa faktorer.
Som tandläkare är det egentligen bara faktorer i samband med behandlingen som vi kan påverka.
