Så undviker du nekros i käkbenet
– Det är ganska vanligt att medelålders och äldre kvinnor tar bisfosfonater. Alla tandläkare kommer i kontakt med dem, säger käkkirurgen Fredrik Jarnbring. Foto: Annika af Klercker

Så undviker du nekros i käkbenet

Metod 7 aug 2015
Dela artikeln
Cancer- och osteoporospatienter som behandlas med bisfosfonater för att motverka skelettkomplikationer löper en ökad risk att drabbas av käkbensnekros. Det behövs nationella riktlinjer om hur bisfosfonatpatienter ska behandlas inom tandvården, anser käkkirurgen Fredrik Jarnbring.

Bisfosfonater ges intravenöst mot cancer, eller i tablettform främst mot osteoporos. Dosen är mycket högre vid cancerbehandling, och risken för käkbensnekros likaså. Men även vid långvarig behandling med tabletter finns en ökad risk för komplikationer i samband med exempelvis extraktioner.

Patienter som ska behandlas intravenöst med bisfosfonater behöver intensiv profylax innan de börjar med behandlingen för att undvika tandsjukdomar som kan leda till infektioner i käkbenet.

– Kunskapen om riskerna med intravenös bisfosfonatbehandling har blivit bättre under senare år. Många läkare skickar i dag sina patienter till tandvården för undersökning och sanering innan de börjar behandlingen. De vill inte ha några ”tickande bomber”, säger Fredrik Jarnbring, konsult i käkkirurgi.

Fredrik Jarnbring Ålder: 46 år Titel: Specialisttandläkare i käkkirurgi Arbete: Konsult på fyra kliniker Foto: Annika af Klercker

Fredrik Jarnbring
Ålder: 46 år
Titel: Specialisttandläkare i käkkirurgi
Arbete: Konsult på fyra kliniker
Foto: Annika af Klercker

Han var först i Skandinavien att skriva om kopplingen mellan bisfosfonater och käkbensnekros. 2006 var han huvudförfattare till artiklar som publicerades i Tandläkartidningen och Läkartidningen.

Viktigt att ta anamnes

Cancerpatienter behandlas främst inom sjukhustandvården och där är riskerna kända, men patienter som tar bisfosfonater i tablettform behandlas oftast inom allmäntandvården.

– Det är ganska vanligt att medelålders och äldre kvinnor tar bisfosfonater. Alla tandläkare kommer i kontakt med dem, säger Fredrik Jarnbring.

Därför är det viktigt att tandläkare regelbundet tar anamnes och gör en riskvärdering inför större ingrepp.

Det finns ännu inga nationella riktlinjer om hur patienter som medicineras med bisfosfonater ska behandlas inom tandvården. Det är en brist, anser Fredrik Jarnbring.

– Många landsting har egna rekommendationer, men de varierar, konstaterar han.

Annan terapi för riskpatienter

Skulle du mot förmodan ha en patient som behandlas intravenöst med bisfosfonater, råder Fredrik Jarnbring att du undviker omfattande depurationer, extraktioner och implantatkirurgi. Måste ett invasivt ingrepp göras, kan det vara säkrast att remittera patienten till en käkkirurg eller till sjukhustandvården.

Patienter som har tagit bisfosfonater i tablettform i mindre än tre år kan behandlas som vanligt. Det går bra att göra de flesta ingrepp så länge det rör sig om i övrigt friska patienter som sköter munhygienen. Även implantatoperationer kan alltså göras.

Om det rör sig om en riskpatient, en som exempelvis röker, har diabetes eller övervikt, är multisjuk eller behandlas med kortison, rekommenderar Fredrik att man överväger annan terapi än kirurgi om möjligt.
– Att göra en endodontisk behandling kan vara bättre än att extrahera på en riskpatient, nämner han som exempel.

Bör remitteras

Har patienten tagit bisfosfonattabletter i mer än tre år? Då finns det en liten men ökad risk för käkbensnekros i samband med extraktion, implantatoperation eller annan käkkirurgi. Undvik invasiva ingrepp om det går. Om en sådan behandling måste göras, bör du remittera till specialist, alternativt vara skonsam.

Kontakta patientens läkare och fråga om bisfosfonatertabletterna kan sättas ut. Ska du extrahera bör alveoler täckas med en passiv mjukvävnadslambå. Finns det en infektion bör patienten behandlas med antibiotika en vecka före ingreppet.

Ta bort suturer cirka två veckor efter operationen. Kontrollera efter tre, fyra veckor och igen efter ett halvår. Ta även röntgenbilder vid halvårskontrollen.

Om en implantatoperation måste göras, sätt ut bisfosfonaten cirka sex månader före och tre månader efter operationen, om möjligt.

Käkbensnekros hos en bisfosfonatbehandlad patient är vanligast i mandibeln efter en tandextraktion eller annat lokalt ingrepp.

I ett typiskt fall läker inte extraktionsalveolen ut efter extraktionen. Allt mer käkben omkring alveolen blottas. Ibland märker patienten inte av det, men oftast är området svullet och gör ont. Förloppet kan ta veckor eller månader. Till en början ser det ut som en osteomyelit, men den svarar inte på antibiotikabehandling.

Läs också: Experten: “Därför behövs bisfosfonater”

Janet Suslick

Patientfall: benblotta efter extraktion

Patienten har remitterats till käkkirurgisk klinik och sjukhustandvårdsklinik på grund av benblotta efter extraktion av tand 37.

Hon har behandlats med bisfosfonater (alendronat, 70 mg/vecka) i cirka fem år. Några veckor efter extraktionen märkte tandläkaren att extraktionsalveolen inte läkte som den skulle och skickade remiss för bedömning. Patienten är symtomfri sånär som på gingival rodnad och obehag av en vass benkant.

Hälsoanamnes: 70-årig kvinna med osteoporos och hypertoni. Behandlas med alendronat och en blodtryckssänkare. I övrigt frisk.

Status: Restbett i överkäken och underkäken med godtagbar oral hygien. Tanden 37 har extraherats på grund av parodontit och mobilitet.

Bedömning: Misstanke om att bisfosfonat har orsakat käkbensnekros (ONJ). Ingen annan känd riskfaktor finns i anamnesen förutom medicinering med oral bisfosfonat. Definitionsmässigt ska blottan ha existerat i minst åtta veckor för diagnos ONJ och patienten ska inte tidigare ha genomgått strålbehandling mot käken.

Terapiplan: I detta fall konservativt förhållningssätt och exspektans. Kontakt med den läkare som är ansvarig för osteoporosbehandlingen och utsättning av alendronatmedicineringen. Därefter debridering eller resektion av vassa eller lösa benbitar vilket är enklast med en resektionstång.

Information till patienten om att detta är en oönskad läkemedelsbiverkan. Försök förmå patienten att behålla en god munhygien och att borsta även på benblottan. Vid behov kan patienten skölja med klorhexidin (till exempel Hexident eller Corsodyl 0,2 % x 2 dagligen). Vid kontroller under sex månader blev benblottan mindre och mindre och slutligen läkte denna helt ut efter upprepade resektioner men utan kirurgisk behandling. Vid en begynnande utläkning ses ofta öar av slemhinna som infiltrerar benblottan och det kan ibland börja blöda från det nekrotiska benet vid en resektion.

Vid ett tillfälle sekundärinfekterades benblottan och mjukvävnaderna i dess anslutning. Behandling med fenoxymetylpenicillin (Kåvepenin 1,6 g x 3 dagligen i 7 dagar) sattes in.

Kommentar: Det saknas fortfarande nationella riktlinjer för behandling av bisfosfonatorsakad käkbensnekros. Mer än hälften av alla käkbensnekroser orsakade av perorala bisfosfonater läker spontant ut efter cirka sex till åtta månader utan annat än seponering av bisfosfonaten och konservativ behandling enligt ovan.

Detta ska jämföras med patienter som behandlas med intravenösa bisfosfonater, till exempel zoledronsyra (Zometa), där flertalet patienter aldrig läker ut sin benblotta trots ändrad eller utsatt medicinering. Lanseringen av humana monoklonala antikroppar, exempelvis Denosumab (XGEVA, Prolia) med liknande effekt som bisfosfonater har en reversibel effekt. Seponering möjliggör då utläkning av en uppkommen nekros.

FAKTA - Behandling av bisfosfonatpatienter

1. Intravenös behandling

Det finns en ökad risk för käkbensnekros hos patienter som behandlas intravenöst med bisfosfonater.

+ Undersök patienten kliniskt och med röntgen innan bisfosfonatbehandlingen sätts in. Extrahera tänder som kan vålla problem. Förebyggande behandling är viktig.

– Undvik invasiva ingrepp under behandlingen. Måste de göras, behandla skonsamt och kontrollera att läkningen sker normalt.

2. Tablettbruk kortare än tre år

Patienter som har fått bisfosfonater i tablettform under kort tid kan behandlas som vanligt. Undantaget är riskpatienter.

+ Det går bra att göra blodiga behandlingar som omfattande depurationer, extraktioner och implantatoperationer.

– Rökare, diabetiker, multisjuka patienter med flera behandlas i stället som patienter som har tagit bisfosfonater under längre tid (mer än tre år).

3. Tablettbruk längre än tre år

Patienter som har behandlats med bisfosfonattabletter under lång tid löper en ökad risk för käkbensnekros.

+ God munhygien är viktig för att förebygga omfattande problem. Skonsam behandling rekommenderas.

– Undvik kirurgiska ingrepp i munnen om det finns alternativ. Undersök möjligheten att sätta ut bisfosfonaten om det måste göras.

Text: Janet Suslick

Dela artikeln

Kommentera artikeln:

Endast du som är medlem i Tandläkarförbundet eller prenumerant på Tandläkartidningen kan kommentera artiklarna. För att göra det måste du logga in. Därefter måste du ange ditt namn och din mejladress.

Om du har problem att logga in kontakta webbredaktören: redaktionen@tandlakartidningen.se. Skicka inte ditt personnummer. Det räcker med ditt namn och din adress.

Senast publicerat

Tandläkartidningens veckonyhetsbrev
Copyright © Tandläkartidningen 2014 | Österlånggatan 43
Box 1217 | 111 82 Stockholm
Telefon 08-666 15 00 | redaktionen@tandlakarforbundet.se
Ansvarig utgivare: Hilda Zollitsch