Antibiotika ofta onödigt

Det gör ont. Smärtan pulserar i tanden. Patienten har kommit in akut och har bråttom. I morgon ska semestern börja och avresan sker tidigt.

– Det är tyvärr väldigt vanligt att man då ger antibiotika för säkerhets skull, men att patienten har ont eller att det ser lite svullet ut är inte anledning nog att ge antibiotika. Oftast är det tillräckligt att rensa, skrapa ut och skapa dränage, säger Gunnar Dahlén, professor emeritus och forskare inom oral mikrobiologi vid Göteborgs universitet.
Han var tidigare engagerad i Tandvårds-Strama som startade 2006. Nätverket arbetar med att ta fram rekommendationer för hur man ska använda antibiotika inom tandvården och med kunskapsspridning kring antibiotika. Syftet är att minska antibiotikaanvändningen och därmed motverka utveckling av antibiotikaresistens.
– När jag började arbeta inom mikrobiologi för snart 50 år sedan slösade man med antibiotika. Man var medveten om att bakterier utvecklade resistens, men inställningen var ”Ja, men då hittar vi nya preparat”. Problemet nu är att vi inte har tagit fram några nya antibiotika.

Allmänpåverkad, med feber och risk för spridning

Han tycker att det i dag finns en medvetenhet om problemet, som bland annat syns på minskad antibiotikaförskrivning.
– Inom tandvården har förskrivningen minskat för varje år sedan 2006, men vi ser fortfarande att antibiotika används på fel sätt och i onödan. Det gäller hela tandvården, men de flesta felaktiga förskrivningarna görs inom endodontin. Här behöver man göra en ordentlig diagnostik innan man eventuellt behandlar med antibiotika.
Han återkommer flera gånger till grundregeln för när man ska använda antibiotika: När patienten är allmänpåverkad, med till exempel feber, och det finns risk för spridning eller komplikationer.

Akuta infektioner mest känsliga

Mycket handlar om att förstå hur antibiotika verkar. Det slår på olika sätt mot bakteriernas tillväxt, till exempel genom att störa bildningen av cellvägg, protein eller dna/rna. Därför är de bakterier som är i tillväxt, alltså de akuta infektionerna, mest känsliga för antibiotika. I en kronisk infektion har bakterierna låg metabolisk aktivitet och växer inte till så mycket, och därmed har antibiotika en mycket begränsad effekt.
– Det finns en övertro på antibiotika sedan långt tillbaka, men för att inte bidra till utveckling av antibiotikaresistens ska det bara skrivas ut när det är indicerat. Vi ser i journalerna att man ger patienter antibiotika ”för säkerhets skull” i anslutning till endobehandling, för abscesser där det inte finns någon spridningsrisk eller för värk. Ibland har man inte angett någon indikation alls.

”Vi tror inte att stockholmare och skåningar är sjukare, utan det handlar om olika förskrivningsmönster och krav från patienter som skiljer mellan stad och land.”

Gunnar Dahlén berättar om de regionala skillnaderna som finns i antibiotikaförskrivningen. I Västerbotten har siffrorna alltid varit låga, och verkar nu inte minska längre. I Stockholm och Skåne är förskrivningen högst.
– Vi tror inte att stockholmare och skåningar är sjukare, utan det handlar om olika förskrivningsmönster och krav från patienter som skiljer mellan stad och land. På landet väntar man till exempel längre med att uppsöka tandvården.
Totalt minskar antalet felförskrivningar. En studie i Västra Götaland visade att över 60 procent av antibiotikan var felaktigt utskriven år 2012. Tre år senare var siffran 47 procent.

MRSA-utveckling ett uppvaknande

Varför blir det då fel ibland? Gunnar Dahlén tar upp tidsbrist och att man inte ställt rätt diagnos som tänkbara orsaker.
– Man tänker i första hand på att man ska lösa patientens problem. Att minska antibiotikaanvändningen med tanke på resistensutveckling upplevs kanske mer som samhällets problem.
Flera typer av bakterier har utvecklat resistens mot vanliga antibiotika. Historiskt har multiresistenta stafylokocker skapat mest problem. MRSA, eller meticillinresistenta Stapylococcus aureus, klarar alla sorters penicillin.
– MRSA-utvecklingen har varit ett uppvaknande. Man såg de första tecknen på resistens redan på 50-talet, men kunde hela tiden utveckla nya penicillinsorter. När bakterierna blev resistenta mot alla tillgängliga penicilliner dammade man av gamla sorters antibiotika, till exempel vankomycin, med större risk för biverkningar.

ESBL-carba ger resistens mot allt

En annan resistensutveckling är så kallade ESBL-bildande bakterier. ESBL är ett enzym som innebär resistens mot i stort sett alla tillgängliga antibiotika. Denna resistens kan överföras mellan bakterier och till andra bakteriestammar. Antibiotikaprepatet karbapenem är verksamt mot ESBL, men på senare tid har det uppstått resistens även med detta. För ESBL-carba finns ingenting kvar att använda.
– Vi ser också att enterokocker, som är vanliga i rotkanalsinfektioner, blivit resistenta mot vankomycin, och att anaeroba bakterier, som är högst relevanta inom endodontin, kan klara penicillin.

”Tandvården är en spott i Atlanten när det gäller antibiotikaanvändning, men vi måste göra så bra som vi kan.”

Vad kan man då som tandläkare själv göra för att undvika att sprida resistenta bakterier? Det allra mest grundläggande är att använda bra hygienrutiner.
För patienter som kommer in akut med till exempel akut apikal parodontit, pulpit (som är en inflammation, men ingen infektion), abscesser av olika slag och perikoronit gäller att i första hand genomföra dränage och avlägsna orsaken till infektion. Vid allmänpåverkan eller tydliga tecken på infektionsspridning kan man komplettera med systemisk antibiotikabehandling.
– Tandvården är en spott i Atlanten när det gäller antibiotikaanvändning, men vi måste göra så bra som vi kan. Du måste kunna argumentera i journalen varför du valt att behandla med antibiotika.

Typfall

Patient med periimplantit

– För infektioner kring implantat saknas i dag standard för behandlingen. Ofta använder man antibiotika utan att veta om den har effekt. Jag skulle bli mycket förvånad om det har det, eftersom det inte ligger i antibiotikans natur att fungera på det sättet, det vill säga att verka vid bakterietillväxt och akuta infektioner, säger Gunnar Dahlén.
Läkemedelsverkets rekommendationer: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt när det gäller antibiotikabehandling vid periimplantitbehandling, och tilläggsbehandling med antibiotika har sannolikt en låg effekt.

Patient med kronisk parodontit

– Det går inte att behandla en kronisk infektion med antibiotika, utan det krävs mekaniska metoder. Vid kronisk parodontit sitter många olika sorters bakterier med olika känslighet för antibiotika ihop i en biofilm. För att hämma tillväxten behöver antibiotikan tränga in i filmen, och riskerar att inaktiveras på vägen då den binder till olika biologiska komponenter. Det krävs hundra till tusen gånger högre koncentration av antibiotika för att få bukt med en biofilm och sådana koncentrationer är inte realistiska, säger Gunnar Dahlén.
Läkemedelsverkets rekommendationer: Antibiotika har ingen eller ringa tilläggseffekt till mekanisk infektionsbehandling för kronisk parodontit. Eventuell effekt är endast temporär och botar inte parodontit på sikt. För aggressiv parodontit eller nekrotiserande gingivit och parodontit kan systemisk antibiotika övervägas som tilläggsbehandling. Kompletterande mikrobiologisk diagnostik och resistensbestämning rekommenderas, framför allt på barn.

Patient med symtomatisk apikal parodontit – med påverkat allmäntillstånd

– Den viktigaste åtgärden i detta fall är att öppna upp tanden och rensa ur. Detta måste göras ordentligt och man måste ta god tid på sig. Når man inte abscessen ordentligt via kanalen måste man söka dränage på annat sätt och incidera. Dränage är absolut nödvändigt. Antiseptika används här som komplement och då hypoklorit, jod och klorhexidin som spolning. Eftersom patienten har ett påverkat allmäntillstånd kan man dock skriva ut antibiotika som komplement, säger Gunnar Dahlén.
Läkemedelsverkets rekommendationer: Systemisk antibiotika bör användas för patienter med feber eller sjukdomskänsla. För patienter utan påverkat allmäntillstånd har antibiotikabehandling som tillägg till en akutbehandling ingen säkerställd ytterligare effekt, och används endast i undantagsfall.
Lokal behandling med antibiotika rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner.