Staten och huvudmännen behöver styra sjuk- och tandvården för att säkerställa att vården håller hög kvalitet och att offentliga resurser används effektivt. Styrningen kan exempelvis ske genom lagar och nationella riktlinjer, men även genom utformningen av ersättningssystemen.
I dag pågår det diskussioner bland politiker och i medier om hur vuxentandvården ska finansieras och hur tandvårdssystemet ska utformas. Regeringen har tillsatt en utredning om hur dagens tandvårdssystem ska utvecklas för att bli mer jämlikt och resurseffektivt. I ett kommittédirektiv från Socialdepartementet [1] beskrivs att utredningen har som syfte att bland annat ”identifiera faktorer och incitament för en mer jämlik tandvård och tandhälsa”. I kommittédirektivet står att bakgrunden till utredningen är att det nuvarande ersättningssystemet i vuxentandvården inte lever upp till målet om en jämlik tandvård och tandhälsa. Detta ligger i linje med att tandvården ska leda till en god tandhälsa för hela befolkningen och på lika villkor, som fastslås i tandvårdslagen [2]. Dessutom avstår vissa från tandvård trots behov på grund av ekonomiska skäl. I kommittédirektivet kan man vidare läsa att utredningen ska ”pröva om det är motiverat med justeringar eller andra alternativ med beaktande av att systemet även fortsättningsvis ska erbjuda mångfald samt ge tandvårdspatienter goda möjligheter till valfrihet” [1].
Vi vill i denna debattartikel blanda oss i debatten genom att lyfta fram betydelsen av utformningen av ersättningssystemen i vuxentandvården – åtgärdsbaserad ersättningsmodell och kapitering i form av abonnemangstandvård – i relation till effektivt resursutnyttjande och statens kostnadskontroll, och tillgänglighet till tandvård för patienter. Vi vill även lyfta fram ersättningssystemens betydelse för tandläkares handlingsutrymme, något som saknats i debatten men som är viktigt för att förstå möjligheterna för en tillgänglig och patientcentrerad tandvård. Slutligen vill vi också lyfta några tankar kring vad en höjning av åldern för fri tandvård skulle innebära.
Tandvårdsstödet
Det nuvarande statliga tandvårdsstödet för vuxna infördes i samband med tandvårdsreformen 2008. Ersättningssystemet som används är en åtgärdsbaserad ersättningsmodell (ofta uttryckt som ”fee-for-service”), vilket innebär att behandlare får ersättning per utförd åtgärd. Vilka åtgärder som är ersättningsberättigade, och som därmed ingår i högkostnadsskyddet, och de referenspriser för olika åtgärder som används, fastställs av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). De åtgärder som ingår i tandvårdsstödet bygger sedan 2013 på de nationella riktlinjer för vuxentandvård som Socialstyrelsen tog fram 2011. Syftet med riktlinjerna är att styra mot en mer evidensbaserad tandvård, och en tandvård som är effektiv och som ger störst nytta för patienten i förhållande till kostnaden [3]. Ersättningssystemets koppling till de nationella riktlinjerna innebär att den statliga styrningen av vuxentandvården är en kombination av kunskaps- och ekonomistyrning [4].
Inom vuxentandvården finns det även en kapiteringsbaserad modell, som innebär att vårdgivare får en fast ersättning per patient oavsett vilken tandvård eller preventionsinsats som ges, genom att det är möjligt för patienter att teckna avtal om abonnemangstandvård, främst inom folktandvården. Abonnemangstandvård innebär att patienten får regelbunden tandvård till ett fast pris under tre år. Avgiften fastslås efter en undersökning av patientens munhälsa och vilken risk som patienten bedöms ha för sjukdom och skador i munnen. Enligt folktandvårdens gemensamma riktlinjer för abonnemangstandvård ska det finnas tio olika riskklasser [5]. Både avgift och vad som ingår i abonnemanget varierar mellan landstingen.
I tandvårdsstödet ingår ett högkostnadsskydd som börjar gälla vid 3 000 kronor, enligt referenspriserna och för godkända åtgärder. Tandvården kan emellertid ta ut ett pris som är högre än referenspriset och som då inte ingår i högkostnadsskyddet. För att uppmuntra patienter att regelbundet besöka tandvården finns ett allmänt tandvårdsbidrag (ATB), något som nyligen har utökats. Det finns även ett särskilt tandvårdsbidrag (STB) till patienter som har behov av regelbunden förebyggande tandvård som följd av sjukdom eller funktionsnedsättning.
För att patienter inte ska stängas ute från tandvården på grund av kostnader har röster höjts för att tandvården ska införlivas i sjukvården och att patienter inte ska betala mer än vad ett besök i sjukvården kostar. Skulle detta leda till mer optimal styrning av tandvårdens resurser? Detta är en komplex fråga. Det perfekta ersättningssystemet finns nämligen inte, det finns för- och nackdelar med alla [6]. Det har att göra med att ersättningssystem skapar olika incitament för vårdens aktörer i sjuk- och tandvården och påverkar deras beteende beroende på hur systemen är utformade, vilket har betydelse för vårdens organisation, effektivitet och kvalitet [7]. För att kunna diskutera frågan om ersättningssystem i tandvården ska vi ge en kort översikt av de system som tillämpas.
Åtgärdsbaserad ersättning
Åtgärdsbaserad ersättning är en rörlig ersättning som varierar med den volym vård som utförs. Detta innebär att behandlare ges möjlighet att möta vårdbehovet hos en patient eller i en befolkning [11]. Ersättningssystemet ger incitament att genomföra så många insatser som möjligt. Det stimulerar även antalet besök och ger därmed incitament för god tillgänglighet [6]. Åtgärdsersättning ger vårdgivare kompensation för patienter med stora vårdbehov genom att den följer vårdgivares kostnader [7].
Att ersättningssystemet stimulerar till hög produktivitet kan emellertid leda till överproduktion [11], vilket kan leda till sämre effektivt användande av resurserna då det finns risk för att insatser utförs som inte är nödvändiga [7]. Kostnadskontrollen är låg eftersom ersättningens storlek beror på hur mycket vård som produceras och på att ersättningen betalas ut i efterhand [6]. Åtgärdsbaserad ersättning är emellertid inte lika kostnadsdrivande när det gäller offentliga medel som i sjukvården, eftersom patienten betalar en större del av kostnaden själv inom tandvården.
Kapitationsbaserad ersättning
Kapitationsbaserad ersättning (en fast ersättning per patient) kan vara effektivt om majoriteten av de patienter som ingår har likvärdig tandhälsa och kan bemötas med liknande förebyggande insatser och behandlingar. Däremot ger det inte incitament till att producera vård utan kan i stället leda till underbehandling. Ersättningssystemet ger små incitament till att rikta insatser till grupper med stora behov, eller att etablera sig i områden med stora behov av tandvård [8]. Kapitationsbaserad ersättning kan på så sätt begränsa tillgången på vård och ge långa väntetider [7, 11]. Den kan däremot stimulera vårdgivare till att prioritera förebyggande åtgärder för att undvika reparativa insatser vid ett senare tillfälle [8].
Ersättningsmodeller och professionellas handlingsutrymme
Förutom de ovan nämnda effekterna kan ersättningssystem ha betydelse för professionellas handlingsutrymme. Handlingsutrymmet anses vara viktigt för professionellas inre motivation att göra ett bra arbete, och för att de ska kunna använda sina kunskaper och göra professionella bedömningar tillsammans med den enskilda patienten om lämplig behandling utifrån patientens behov. Ersättningsmodeller bör därför inte vara alltför detaljstyrande [6].
Åtgärdsbaserad ersättning inom vuxentandvården ger tandläkare ett handlingsutrymme att tillsammans med patienten fatta beslut om behandling, då det ofta finns flera åtgärder att välja bland för att behandla ett problem som är ersättningsberättigat. Detta ligger i linje med att tandvården ska vara patientcentrerad [12]. Tandvårdsstödet ger också tandläkare utrymme att påverka sina intäkter genom den volym tandvård som de producerar och genom den fria prissättningen. Detta kan ge incitament till att tandläkare etablerar sig i områden med sämre munhälsa, genom att ersättningen möter befolkningens behov av tandvård och ger täckning för kostnader, något som är önskvärt för att utjämna socioekonomiskt baserade skillnader i tandhälsa. Genom kapitation uppkommer i stället en risk att tandläkare snarare etablerar sig i områden med god tandhälsa, då det finns risk att de inte får kostnadstäckning om kliniken har en stor andel patienter med dålig tandhälsa [8]. Åtgärdsbaserad ersättning kan därigenom öka patienters valfrihet och tillgång till tandvård. Det finns naturligtvis flera orsaker till om tandvården etablerar sig i ett område eller inte, som till exempel tillgång på tandläkare och annan tandvårdspersonal samt kostnader för lokaler, men vi menar att även ersättningssystemet har betydelse. Både privattandvården och folktandvården behöver täckning för sina omkostnader. Då privattandvården inte har samma befolkningsansvar som folktandvården kan det medföra att främst folktandvården finns i områden med stora tandvårdsbehov.
Det gäller emellertid att finna en balans mellan styrning och professionell autonomi. Handlingsutrymmet ska inte vara för lågt, men hög grad av autonomi kring beslut om behandling kan ge incitament till att tandläkare väljer behandlingar efter hur lönsamma de är vid ett åtgärdsbaserat ersättningssystem.
Vilken modell är att föredra?
Är kapitation lösningen i vuxentandvården? Det är tveksamt med tanke på de svagheter som en kapitationsbaserad ersättning rymmer och som vi nämnt tidigare. Dessutom kan kapitation begränsa tandläkares handlingsutrymme genom att de åtgärder som ingår i ersättningen är begränsade. Exempelvis bestämmer landstingen vilka insatser som ryms inom ersättningen för en patient, både inom barn- och ungdomstandvård och inom abonnemangstandvård. Utifrån genomgången i denna debattartikel menar vi i stället att någon variant av åtgärdsjusterat ersättningssystem är lämpligast. En svaghet med det nuvarande tandvårdsstödet är emellertid att det ofta saknas vetenskapligt underlag i rekommendationerna i de nationella riktlinjerna som de ersättningsberättigade åtgärderna baseras på. Det saknas dessutom nästan helt vetenskapligt publicerade hälsoekonomiska analyser i rekommendationerna. Det behövs därför utföras fler hälsoekonomiska analyser som sedan kan ligga till grund för rekommendationerna och vilka åtgärder som är ersättningsberättigade för att samhällets resurser ska kunna användas på bästa sätt.
Problematiken med kapitation motsäger också en ytterligare höjning av den fria tandvården, som nu är höjd till 23 år. Dessutom ligger en förlängd fri tandvård inte i linje med de tre etiska principer som ska styra prioriteringar i sjuk- och tandvården:
- Människovärdesprincipen
- Behovs- och solidaritetsprincipen
- Kostnadseffektivitetsprincipen
Detta eftersom fri tandvård (hos vuxna, det vill säga de över 18 år) då baseras på kronologisk ålder (något som människovärdesprincipen inte tillåter), och denna grupps odontologiska behandlingsbehov i genomsnitt inte är särskilt svårt. De begränsade resurserna borde i stället satsas på dem med störst tandvårdsbehov.
Slutsatser
Vi anser att det åtgärdsbaserade ersättningssystemet bör finnas kvar i vuxentandvården. Dagens tandvårdsstöd bör emellertid utvecklas, delvis genom förenklingar av hur ATB och STB används (hur detta kan ske hoppas vi att Socialstyrelsen ger förslag på i sin pågående utredning [13]), men även genom att förbättra rekommendationerna i de nationella riktlinjerna, för vilka det kan saknas både vetenskapligt underlag och hälsoekonomiska analyser. Bristen på kostnadseffektivitetsanalyser är allvarlig då det står i lagen om statligt tandvårdsstöd att ”behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna” [14]. Staten bör därför lägga resurser på forskning i stället för på att införliva tandvården i sjukvården.
Cecilia Franzén
odont dr, lektor i samhällsodontologi
odontologiska fakulteten
Malmö universitet
Thomas Davidson
docent i utvärdering och hälsoekonomi
avd för hälso- och sjukvårdsanalys
Linköpings universitet
Potentiella jävsförhållanden: Inga uppgivna.
