Nya riktlinjer ska lyfta tandvården

Mer än 500 personer, de flesta tandläkare, är i dag inblandade i arbetet med tandvårdens nya riktlinjer.
De nya riktlinjerna täcker hela tandvården, inte bara vuxentandvården. En första remissversion ska vara färdig nästa vår och slutversionen ett år senare, om allt går som det är tänkt.

– Detta är ett jätteviktigt och angeläget arbete som behövs för att kunna bedriva kunskapsbaserad och effektiv tandvård. Det är också Socialstyrelsens största nationella riktlinjearbete – alla kategorier, någonsin, säger Hans Östholm, ordförande i riktlinjearbetets prioriteringsgrupp.
Han var tidigare registerhållare och ansvarig för Svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit (SKaPa).

”Detta är Socialstyrelsens största nationella riktlinjearbete – alla kategorier, någonsin.”

Experter hjälps åt
För att avgränsa riktlinjearbetet har tillstånd där tandvården behöver vägledning definierats. Möjliga åtgärder har kopplats till varje tillstånd. Varje sådant par kallas för ”tillstånds- och åtgärdspar”.
Socialstyrelsen har arbetat med både Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och vetenskapligt välmeriterade experter som har gjort litteratursökningar utifrån tillstånds- och åtgärdsparen. Experterna har använt systematiska översikter och andra relevanta studier av god kvalitet.
När de externa experternas bedömningar är gjorda, går underlagen till prioriteringsgruppen.
Beprövad erfarenhet viktig
Om det saknas vetenskapligt underlag, går tillstånds- och åtgärdsparen istället till en konsensuspanel som bedömer om det finns beprövad erfarenhet. I panelen ingår cirka 350 tandläkare och 75 tandhygienister. De arbetar både inom folktandvården och privattandvården i hela landet och har kompetens inom olika områden. De flesta har också lång yrkeserfarenhet.
– Ganska många underlag går till konsensuspanelen, och finns det en samstämmighet går underlagen vidare till prioriteringsgruppen. Vi prioriterar bara underlag där det finns stöd i vetenskap eller beprövad erfarenhet, förklarar Hans Östholm.
Samtidigt tas det fram underlag om hur kostnadseffektiva tillstånds- och åtgärdsparen är. Saknas det relevanta studier för detta görs egna bedömningar.
Rangordnar åtgärder
Prioriteringsgruppen består av runt 25 personer. Tillsammans rangordnar de olika tillstånds- och åtgärdspar.
– Vi bedömer hur effektiva olika åtgärder är vid olika tillstånd. Varje tillstånds- och åtgärdspar bedöms enligt en prioriteringsskala.
Skalan sträcker sig från ett (högsta prioritet) till tio (lägsta prioritet). Rangordningen baseras på hur allvarligt tillståndet är, hur effektiv åtgärden är och hur kostnadseffektiv åtgärden är. Generellt sett ger ett högt rangordnat tillstånds- och åtgärdspar stor patientnytta till en rimlig kostnad.
Nej till vissa åtgärder
Istället för att rangordnas mellan ett och tio kan ett tillstånds- och åtgärdspar få rekommendationen ”icke-göra”. Det innebär att åtgärden inte ska användas, till exempel för att den inte har någon effekt eller för att den kan innebära risker för patienten.
Några åtgärder får rekommendationen FoU (forskning och utveckling) istället för att rangordnas. Det gäller områden där forskning pågår.

”Det kan ta sin lilla tid att väga för och emot och det blir förstås intensiva diskussioner.”

Intensiva diskussioner
Hittills har prioriteringsgruppen behandlat ett 40-tal underlag.
– Det kan ta sin lilla tid att väga för och emot och det blir förstås väldigt intensiva diskussioner. Det är en väldigt bra grupp som förstår vikten av att prioritera klokt för tandvården som helhet. Detta gör vi bland annat genom att vara ödmjuka inför uppdraget och lyhörda för varandras synpunkter, säger Hans Östholm.
Prioriteringsarbetet görs enligt en beprövad modell för rangordning, ”Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård”, som har tagits fram av Linköpings universitet i samarbete med exempelvis Socialstyrelsen.
– Det är en ”klokbok” för hur man tar fram de här prioriteringarna. Den stora finessen är att varje steg är strukturerat, systematiskt och transparant.
Runt 500 rekommendationer
I de nya riktlinjerna kommer det att bli knappt 500 rekommendationer. Riktlinjerna kommer att användas för styrning och ledning i tandvården, men kan också användas av behandlare som vägledning för kliniska beslut.
– Vi ser över och uppdaterar de cirka 400 rekommendationer som finns i dagens riktlinjer för vuxentandvården. Vi kompletterar dessutom med knappt 100 nya som riktar sig särskilt till ledningsnivåerna inom tandvården.
Underlättar prioriteringar
Riktlinjerna ska göra det tydligt att vissa behandlingar bör införas eller få ökade resurser medan andra bör minskas eller tas bort. Riktlinjerna kommer också att användas till exempel av Tandvårds- och läkemedels-förmånsverket (TLV) som underlag i arbetet med det statliga tandvårdsstödet.
Sedan 2011 omfattar de nationella riktlinjerna för vuxentandvården sju områden: karies, sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat, sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna, total och partiell tandlöshet, smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar, bett- och tandpositionsavvikelse samt hälsobefrämjande och sjukdomsförebyggande metoder.
I de nya riktlinjerna finns dessa områden kvar. Dessutom tillkommer det nya områden som barn- och ungdomstandvård, personer med särskilda behov, hälsofrämjande åtgärder, käkkirurgi samt radiologi.
– Behovet av samverkan med andra aktörer kommer också att lyftas fram.
Ersätter dagens riktlinjer
Redan när de nya riktlinjerna för tandvården kommer i sin remissversion nästa år, ersätter de dagens riktlinjer för vuxentandvård.
När remissversionen är klar kommer den att diskuteras i olika sammanhang, bland annat på regionala seminarier. Beslutsfattare och tandläkare och andra får möjlighet att lämna synpunkter.
Hur genomsyrar vetenskap och beprövad erfarenhet Socialstyrelsens arbete med de nya riktlinjerna?
– Riktlinjerna bygger på både vetenskap och beprövad erfarenhet. När det gäller vetenskap har vi en tydlig systematik för vilka studier vi tar hänsyn till. Vi följer i princip SBU:s metod för hantering av vetenskapliga underlag. Eftersom det finns ett stort vägledningsbehov även för behandlingar där det saknas vetenskapligt underlag, sammanställer vi också tandvårdens samlade beprövade erfarenhet och här kommer konsensuspanelen in, säger Hans Östholm.
Janet Suslick