Protetik och ­estetik har fått större betydelse

I implantatens barndom på tidigt 1980-tal gjorde man i stor utsträckning avkall på este­tiken till förmån för benförankringen och placerade fixturerna där det fanns ben. ­Därefter fick protetikerna ta över och ut­forma den slutliga konstruktionen efter fixturernas placering. Det kunde innebära både vinklade implantat och estetiska kompromisser.
I dag har metoderna för benförbättring, benaugmentation, utvecklats både vad gäller de kirurgiska metoderna och materialen som används.

– Dålig estetik accepteras inte längre och käkkirurger jobbar numera tydligare utifrån estetik vilket innebär att bevarandet av mjukdelar har blivit en viktig del i implantatbehandlingen, säger Carina Krüger Weiner, specialist i käkkirurgi och klinikchef vid Folktandvården Eastmaninstitutet Käkkirurgi i Stockholm.
Det har därmed blivit något av en omvänd ordning, där implantatbehandlingarna i dag i hög grad är protetikstyrda.
– Ribban har höjts och om det ska bli bra måste man ofta benförbättra, tillägger hon.

Socket preservation

Carina Krüger Weiner nämner ”socket preservation” som exempel på förebyggande benförbättring.
– Efter en extraktion i den estetiska zonen i överkäksfronten, och ibland i premolarområdet om det är estetiskt känsligt, vill vi spara den tunna buckala väggen och förebygga krympning av hård- och mjukvävnaden. Vi vill ju ha både volym och en god mjukvävnadsarkitektur, förklarar hon.

Rekonstruera ben

Ett vanligt sätt är att använda benchips som hyvlats av från patientens crista infrazygomatica som blandats med benersättningsmaterial och blod till en gröt som man sedan fyller alveolen med och täcker med ett membran.
Generellt har man varit restriktiv med att rekonstruera ben men behovet finns särskilt i den estetiska zonen där man vill ha kvar ben och fast gingiva. En nackdel om vävnaderna har krympt för mycket i samband med läkningen är att den slutliga konstruktionen behöver kompensera detta och därmed bli större.
Vilken implantatutmaning är svårast?
– Det är svårt att bygga ben på höjden så det är nog vertikala bendefekter framför allt i underkäkens sido­partier och i överkäkens estetiska zon. I överkäken har man kommit långt med sinuslifttekniken, men stora vertikala bendefekter är svåra att hantera.
Sinuslifttekniken erbjuder en skala av åtgärder beroende på hur mycket ben som finns kvar. Med osteotomteknik knackas en benbit upp under sinushålans slemhinna och man kan då sätta ett längre implantat. En annan variant innebär att man gör en lucka i sinusväggen och föser upp luckan och slemhinnan som sedan tältas upp med skruvar. Det bildas sedan nytt ben i det utrymme som ­skapats.
– Det råder konsensus om den metoden, och den finns också med i de nya nationella riktlinjerna, påpekar Carina Krüger Weiner.

”Det pågår utveckling av metoder med hårda, keramiska membran som man tältar upp.”

Om det saknas ännu mer ben kan man genom samma typ av lucka föra in eget ben eller benersättningsmaterial, lägga ett membran och avvakta en tid innan man sätter implantatet.
– I underkäken är det betydligt mer utmanande, men det pågår utveckling av metoder med hårda, keramiska membran som man tältar upp.

Allmäntandläkare gör implantat

Från att ha varit en behandlingsmetod uteslutande för specialister har implantatbehandling blivit vanligt inom allmäntandvården. Carina Krüger Weiner tycker det finns stora fördelar med det.
– Implantat är en säker metod med en lyckandefrekvens på uppemot 95 procent. Då behöver metoden finnas tillgänglig för patienten. Därför är det bra att allmäntandläkare gör implantat.
Som specialist på remissmottagande klinik ser hon visserligen en del haverier, men hon tycker man måste komma ihåg att det görs väldigt många implantat och att det bara är en liten procent där det går fel.

Den estetiska zonen

Det finns dock ett tydligt gränssnitt poängterar hon, och trycker på vikten av att allmäntandläkaren förstår att det är en trappa av svårigheter. Implantat i den estetiska zonen och fall där det behövs benförbättring är oftast specialistfall. Det vanligaste fallet på Eastman Käkkirurgi är, förutom frontfall, olika former av benaugmentation med implantat och sinuslift i överkäkens sidopartier
– Frontfall på unga är kanske den svåraste behandlingen, med höga krav på estetik. Det kan också samtidigt finnas traumaskador i ben, periost och mjukvävnad som man behöver ta hänsyn till. Det kräver att man har både volym på verksamheten, vilket ger rutin och kunskap, och att kirurgen har lång erfarenhet.

Sparkcyklarna

I gruppen yngre har skador i samband med de omdiskuterade sparkcyklarna ökat påtagligt på senare tid, enligt Carina Krüger Weiner. Skadorna blir ofta omfattande och komplicerade, inte minst i ansikte och käkar, eftersom de sker med kraft i hög hastighet där åkaren är helt oskyddad.
Många patienter tänker att implantat är den bästa behandlingen, allt sitter ju stadigt förankrat i benet och sitter troligen fast för evigt. Men så är det naturligtvis inte. Käkbenet förändras både under vuxenblivandet, då tillväxten fortfarande pågår, och under åldrandet.
I en tidigare artikel i Tand­läkar­tidningen presenterade vi forskning kring enstaka implantat på unga vuxna som Nicole Winitzky gjort, som visar tillväxtens inverkan på implantatets position i bettet. Patienter som förlorat tänder på grund av parodontit har kvar sitt inflammationssvar vilket ökar risken för periimplantit. Det kräver noggrann uppföljning och stödbehandling för att implantatkonstruktionen ska hålla länge.

Patienter som behöver stödbehandling

Carina Krüger Weiner betonar hur viktigt det är att hitta de patienter som behöver extra stödbehandling inom allmäntandvården.
– Då kan man snabbt sätta in åtgärder och behålla implantaten länge.
I gruppen patienter som har parodontit i bagaget är lyckandeprocenten visserligen lägre än för övriga, men det är trots detta en bra metod anser Carina Krüger Weiner. Detsamma gäller för patienter som står på till exempel perorala bifosfonater, det vill säga behandling mot osteoporos.
– Även om lyckandefrekvensen skulle sjunka till 80 procent är ju det ett bra resultat. Men de patienterna behöver specialistvård.

Rökstopp

Det är alltid viktigt att optimera patienten inför implantatoperationen: kontrollera läkemedel, ta blodtryck, fånga upp diabetes och det allmänmedicinska hälsoläget så att man inte har pågående tandinfektioner, att munhygienen är god och så vidare. Rökstopp gäller också.
– Men då måste man ge patienten professionell hjälp att sluta och till exempel remittera till primärvården för rökavvänjning.

”Det är inte lika hype med direktplacerade implantatersättningar längre.”

Kliniken på Eastmaninstitutet där ­Carina Krüger Weiner arbetar tillhör Folktand­vården Stockholm och är en av Sveriges största implantatkliniker. Remisser kommer från både folktandvården och privatkliniker.
– Vi arbetar på vår klinik mycket med betoning på evidens. Vi jobbar traditionellt, men med kortare inläkningstider som i dag är mer individuella än tidigare, och som specialist skulle jag säga att det inte är lika hype med direktplacerade implantatersättningar längre. Läkning måste få ta sin tid.

Implantatöverlevnad

Carina Krüger Weiner är kritisk till de utfallsmått man använder för implantat, det vill säga implantatöverlevnad. Hur implantatet överlever och hur friskt det är ingår inte i begreppet, ett implantat behöver alltså bara nätt och jämnt sitta kvar i munnen.
– Det säger inte så mycket om hur det ser ut runt implantatet.

Biologiska komplikationer

Hon tycker det är en bra utveckling att man nu även tittar på biologiska komplikationer som fickdjup, inflammation och bennivåer. Men hon har ett önskemål till:
– Forskning sker i dag på för friska patienter. Jag efterlyser mer forskning om ben­ersättning på patienter som vi käkkirurger träffar, det vill säga de svåra specialistfallen. Forskningen styrs av bolagen vad gäller frågeställningen, som kanske inte alltid är så angelägen för tandläkaren, och läkemedelspatienter exkluderas oftast i studier. Evidens och klinisk guidning behövs för patientgrupper som är komprometterade. Vi vet fortfarande ganska lite om hur implantat fungerar på patienter med läkemedel, till exempel per­orala bisfosfonater och kortisonpreparat.

Stamceller

Hetast att forska på just nu är troligen stamceller där man på universitetet i Bergen bedriver flera spännande projekt. Även inom benersättnings- och membranområdet pågår utvecklingsarbete, bland annat på Käkkirurgen, Hallands sjukhus i Halmstad.
Att sia om framtiden är aldrig lätt. Vem trodde 1985 att det skulle finnas digitala planeringsverktyg där kirurgen kan se var kronan hamnar vid skruvplaceringen och om det finns tillräckligt med ben i det tänkta läget? Så en gissning får det bli:
– Jag tror att kombinationsbehandling med stamceller använda i olika produkter och 3D‑modeller kommer att vara framtiden, och benersättningsmaterialen kommer också att utvecklas och kanske bli ”smartare”, spår Carina Krüger Weiner.