Världsdiabetesdagen i fokus på riksstämman 2019

Anna Norhammar forskar om samband mellan hjärt-kärlsjukdom och dia­be­tes, och på senare tid även mellan parodontit och hjärt­infarkt.

Både diabetes och okänd dia­betes är riskfaktorer för parodontit. Samtidigt ger kombinationen grav kronisk parodontit och okänd diabetes en ökad risk för hjärtinfarkt.
Vad vet vi i dag om sambanden mellan parodontit, diabetes och hjärt-kärlsjukdom?

Påverkar insulinkänslighet

Det finns många nationella och internationella studier som visar att diabetes medför en ökad risk för parodontit. American Diabetes Association (ADA) ser även parodontit som en diabeteskomplikation, berättar Anna Norhammar.
– Risken för parodontit ökar med sämre sockermetabol kontroll. Det är även tvärtom – att svår parodontit med kronisk inflammation påverkar insulinkänslighet och gör det svårare att nå en god sockermetabol kontroll, säger hon.

Förhöjd glukoshalt

Forskare tror att det kan bero på att en förhöjd glukoshalt ger ett nedsatt immunförsvar, försämrar läkningsförmågan och ökar tillväxten av bakterier.
– Detta gör läget ogynnsamt för dem som har diabetes. De har dels ökad risk för parodontit och infektion, dels sämre läkningsförmåga.
Både internationella och nationella riktlinjer tar upp den ökade risken för parodontit vid dia­betes. Diabetesriktlinjerna i USA rekommenderar att män­niskor med diabetes går på regelbundna besök hos tandvården för att förebygga parodontit.

”Jag har hört att stödet utnyttjas lite för sent, när svår parodontit redan har uppstått.”

I Sverige kan patienter med högt blodsocker (mätt som HbA1c) få ökat tandvårdsstöd, berättar Anna Norhammar.
– Jag hoppas att vi på symposiet kan diskutera om detta är optimalt. Jag har hört att stödet utnyttjas lite för sent, när svår parodontit redan har uppstått.
Människor behöver förebyggande utbildning om munhygien redan när de får diagnosen diabetes, betonar hon.

Fördubblar risk för hjärtinfarkt

Diabetes ökar risken för hjärt-kärlskada och fördubblar risken för hjärtinfarkt.
– Denna risk kan nästan elimineras om en person med dia­betes lyckas uppnå god blodsockerkontroll och god kontroll av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
Hon nämner särskilt rökning som en stark riskfaktor för både hjärt-kärlsjukdom och parodontit.
Vad orsakar vad? Eller kan man fortfarande bara vara säker på att sjukdomarna samvarierar?
– Vi vet att svår parodontit ökar risken för hjärtinfarkt, men om det är ett orsakssamband eller förklaras av andra riskfaktorer är inte helt klarlagt, säger Anna Norhammar.
Det är svårt att studera sambanden i kliniska studier, konstaterar hon. I fall-kontroll­studien Parokrank, där 800 patienter med hjärtinfarkt och lika många kontroller undersöktes av tandläkare och med OPG-röntgen, fanns det ett kvar­stående oberoende samband efter att hänsyn tagits till andra riskfaktorer.
– Detta samband såg vi framför allt hos yngre personer och kvinnor, men sambandet var ganska svagt.

Orsak till hjärt-kärlsjukdom

Nu pågår en uppföljning av Parokrank för att ta reda på om svår parodontit ökar risken för hjärt-kärlsjukdom på några års sikt. Om det visar sig vara så, stärker det hypotesen att parodontit är en orsak till hjärt-kärlsjukdom.
– Vi hoppas få resultat på detta inom två år, säger Anna.
Ska tandvården screena för diabetes? Vilka patienter?
– Ja det kanske man faktiskt ska överväga. Det är ett bra tillfälle att upptäcka en sjukdom som annars kan vara oupptäckt i många år. Har man förstadium till diabetes eller tidig diabetes finns det ju flera livsstilsförändringar som kan förhindra eller fördröja utvecklingen av diabetes och därmed sannolikt även diabeteskomplikationer.
– Vi såg nämligen i Parokrank­studien att personer som hade svår parodontit på röntgenbilder oftare hade okänd diabetes när vi mätte blodsocker vid en sockerbelastning än de som inte hade parodontit. Det var särskilt tydligt hos dem som hade haft hjärt-kärlsjukdom.
Om tandvården inte har möjlighet att kontrollera blodsockret hos riskpatienter, kan ett alternativ vara att rekommendera patienter med parodontit att kontrollera blodsockret på vårdcentralen.
Vad bör tandläkare tänka på när de träffar patienter som har diabetes?
– Jag tror att de flesta tandläkare och tandsköterskor känner till att diabetes medför ökad risk för parodontit och att det finns flera orsaker till detta. Det behöver inte bero på att man är ­”slarvig” med sin tandhygien, utan kan orsakas av att man ibland har svårinställd diabetes. Dessutom kan diabetes medföra att man har mycket annat i sitt liv som tar kraft. Därför kan ett stöttande och uppmuntrande bemötande vara viktigt för just de här patienterna.
Tandvården bör däremot alltid påpeka att rökning är olämpligt, anser hon.
Vad bör tandläkare tänka på när de träffar patienter som har hjärt-kärlsjukdom?
– Det är viktigt att känna till om patienten står på blod­förtunnande läkemedel och samråda med hjärtläkare om hur blodförtunnande läkemedel ska hanteras vid större tand­ingrepp. Vid vissa typer av mekaniska och biologiska hjärtklaffar är det inte lämpligt att sätta ut blodförtunnande läkemedel.
Tandläkare behöver också känna till rådande endokarditprofylax, påpekar Anna Norhammar. Förebyggande tandvård är också viktigt.
– Tandsköterskors preventiva arbete kan vara mycket betydelsefullt. Hos personer som har opererat hjärtklaffar eller som har medfödda hjärtfel är det viktigt med utbildning i god tandhygien som profylax mot endokardit.