Lars Eriksson, käkkirurg och professor emeritus vid Tandvårdshögskolan i Malmö, har lång erfarenhet av problematiken kring avlägsnande av tänder, de komplikationer som kan inträffa och hur dessa kan hanteras.
– Grundläggande inför varje ingrepp är att noggrant informera patienten om ingreppet, vad som ska göras och vilka risker som finns med behandlingen, säger han.
Känselstörningar
Komplikationer som kan uppstå är exempelvis känselstörningar, kommunikation till käkhålan eller förväntade blåmärken till följd av aktuell medicinering. Andra komplikationer som kan inträffa är rotfrakturer, alveolarutskottsfrakturer inklusive frakturer i tuberpartiet, lacererad mjukvävnad, displacering av rötter till käkhålan, postoperativa blödningar, traumatisering av käklederna samt risken för bennekroser vid bisfosfonatmedicinering.
Om en rot fraktureras försöker man vanligen avlägsna den, men om det finns risk för exempelvis en nervskada eller om en displacering av roten till bihålan är överhängande, kan man överväga att lämna kvar roten under förutsättning att det saknas patologiska förändringar vid den och att pulpan bedömts vara vital. Bäst är givetvis att informera patienten om ett eventuellt kvarlämnande av en rot före ingreppet. En uppföljning bör ske av kvarlämnade rötter med röntgenkontroll av inläkningen efter 6-12 månader.
Fraktur i tuberpartiet
Vid avlägsnandet av visdomständer i överkäken finns risk för att tuberpartiet fraktureras. Inte helt sällan är benet och tanden ankylotiskt förenade. Som operatör kan man välja att antingen klaffa upp slemhinnan och vid behov avlägsna ben och ta ut tanden, alternativt att låta en bit ankylotiskt ben följa med tanden ut.
Efter kontroll att sinuskommunikation inte uppstått sys slemhinnan på plats.
Det andra alternativet är att avbryta behandlingen, och om tanden är påtagligt rörlig fixera den temporärt eller slipa kronan ur ocklusion och därefter remittera patienten till en specialist. Om det är en mera omfattande fraktur av käkbenet kan man överväga att låta detta läka innan tanden avlägsnas.
Håll koaglet på plats
Uppstår en mindre sinusperforation, några millimeter stor, och extraktionsalveolen är tillräckligt djup för att få ett stabilt blodkoagel, kan detta lämnas utan vidare kirurgiska åtgärder. Patienten bör uppmanas att inte snyta sig eller nysa genom näsan under den kommande veckan.
Vid något större perforationer rekommenderas att man syr en kryssutur över alveolen för att underlätta att koaglet hålls på plats.
”Snytföreskrifter”
Vid avsaknad av koagel eller perforationer som är större än 5–6 millimeter bör alveolen slutas med en slemhinnelambå ad modum Rehrman. Enligt litteraturen rekommenderas antibiotika och näsdroppar till patienten samt »snytföreskrifter« enligt ovan. Vid tveksamhet om perforation skett bör Valsalvas prov göras med försiktighet, så att inte en tunn sinus-slemhinna perforeras accidentellt.
Handläggningen av kroniska sinusfistlar sker vanligtvis i samråd mellan käkkirurg och öronläkare. Bihålans status dokumenteras då preoperativt med röntgen och en eventuell kronisk sinuit behandlas av öronläkare.
Displacering av rot till sinus
Frakturerade rotrester i överkäkens premolar och molarpartier kan vid försök till avlägsnande displaceras in i sinus maxillaris. Via extraktionsalveolen kan man direkt efter displaceringen göra ett försök att suga ut roten, men om detta inte lyckas kan en några millimeter stor vital rotrest lämnas utan ytterligare åtgärd. Den förs vanligen antingen ut genom den nasala entrén till bihålan, alternativt inkapslas den i mjukvävnaden i anslutning till slemhinneperforationen. Patienten ska givetvis informeras och uppmanas kontakta den behandlande om det skulle uppstå komplikationer.
En postoperativ röntgenbild bör tas av extraktionsområdet inför en eventuell framtida uppföljning.
Sinuskommunikationen handläggs enligt ovan. Har större delen av en rot displacerats kan man göra ett försök att suga ut den, men vanligen får man vidga upp entréhålet eller göra en ny entré via fossa canina.
Trauma mot käklederna
I samband med att en patient gapar en längre stund, och speciellt vid belastning av underkäken vid exempelvis extraktioner, kan det uppstå ödem i käkledsområdena. Detta kan under någon vecka efter behandlingen leda till att patienten får svårt att bita ihop ordentligt. Området posteriort om caput mandibulae är rikt vaskulariserat och ett ödem med denna lokalisation pressar ledhuvudet anteriort eftersom det beroende på områdets anatomi är lättast för den posteriora vävnaden att expandera åt det hållet. Tillstånd normaliseras vanligen spontant inom någon vecka. Patienten bör under tiden undvika att överbelasta leden genom att äta lättuggad föda.
Vid mera uttalade besvär i form av smärta och eventuell svullnad kan behandling med perorala antiflogistika under någon vecka ha god effekt. NASID-preparat i standarddos rekommenderas, men tänk på risken för magproblem hos personer med gastritbesvär. Vid uttalade käkledsproblem kan cortisoninjektion i käkleden övervägas.
Nedsatt gapförmåga
Förutom den beskrivna svullnaden posteriort i ledområdet kan vid extraktioner även käkledsdiskens relation till caput mandibulae förändras så att patienten får svårt att gapa stort beroende på att ledens translationsrörelser i viss utsträckning blockeras. Undersökning av patientens protrusions- och laterotrusionrörelser ger en viss vägledning om det huvudsakligen är en störd disk/caputrelation eller en muskulär orsak till den nedsatta gapförmågan. Symmetriska laterotrusions- och protrusionsrörelser trots en nedsatt gapförmåga talar för en normal caputdiskrelation och en muskulär orsak, medan osymmetriska sidoglidningsrörelser främst talar för en störd caput/diskrelation som orsak till den nedsatta gapförmågan.
Efter att de akuta symtomen har avklingat kan patienten i de flesta fall med tiden uppnå en normal rörlighet i leden även om disken permanent ligger fel. Patienten bör instrueras i övning av gapningsrörelser, som vid behov kan understödjas med smärtstillande/antiflogistika. Gapnings-, sidoglidnings- och framåtglidningsrörelser bör ingå i träningen.
Bisfosfonater
Under det senaste decenniet har risken för bennekroser, som kan uppstå efter extraktioner på patienter som behandlas med bisfosfonater, alltmer uppmärksammats. Preparaten används bland annat vid behandling av multipla myelom, skelettmetastasering av bröst- och prostatacancer, och då genom intravenösa injektioner. Bisfosfonater används även för att förhindra patologiska frakturer, kotkompressioner samt för att motverka osteoporos, och ges då vanligen oralt.
Bisfosfonaternas verkningsmekanism är inte helt klarlagd, men de påverkar både osteoklastfunktionen och angiogenesen. Deras förmåga att hämma benresorption har uppgetts variera med en faktor 1:10 000 beroende på preparatval. Det är främst de preparat som ges intravenöst som ökar risken för käkbensnekroser, och det gäller speciellt för mandibeln. En kumulativ incidens på 0.8–12 procent har angivits medan incidensen vid orala bisfosfonater har angivits till 0.01–0.04 procent. Efter extraktioner var motsvarande siffror för den senare gruppen 0.09–0.34 procent. Vid behandling längre än tre år har en viss ökning av incidensen noterats.
Käkkirurgisk klinik
De största riskfaktorerna är intravenös bisfosfonatbehandling i kombination med dentoalveolära ingrepp, där tandextraktioner är den vanligaste orsaken till efterföljande problem. I möjligaste mån ska de undvikas.
Nödvändiga kirurgiska ingrepp ska handläggas på käkkirurgisk klinik. På patienter som tablettbehandlats under mindre än tre år kan däremot extraktioner utföras som vanligt. Observera dock att rökning, diabetes, cytostatika och steroidbehandling försämrar prognosen. Därför bör en restriktiv inställning hållas till extraktioner och patienterna handläggas på samma sätt som om tablettmedicinering skett under tre år eller längre. Extraktioner bör då helst undvikas. Endodontisk behandling är förstahandsalternativ, det gäller även i möjligaste mån rotrester.
Om en extraktion bedöms som nödvändig bör extraktionsalveolen täckas med en mjukvävnadslambå och ingreppet utföras under antibiotikaskydd, som inleds preoperativt vid infekterade rötter. Postoperativ klorhexidinsköljning under en vecka tillämpas även enligt vissa vårdprogram. Läkningskontroll av att alveolen förblir slemhinnetäckt bör göras.
