Den andra epidemin

Sex månader innan covid-19 gjorde entré på den amerikanska kontinenten presenterade USA:s ­hälso- och socialdepartement sin ­årliga nationella undersökning av drog­användning och hälsa. Kartläggningen visar att 10,3 miljoner amerikaner från tolv år och uppåt missbrukade opioider 2018, varav 9,9 miljoner missbrukade receptbelagda smärtlindrande läke­medel. Enligt departementet dör över 47 450 människor varje år i opioidrelaterade överdoser.
Vanligtvis är det stora infektionssjukdomar som covid-19 som benämns som epidemier, men omfattningen av opioidmissbruket i USA är så stort att det talas om en svårstoppad epidemi.

Förskrivning av opioider

Under samlingsnamnet opioider kategoriseras olika substanser, bland annat heroin, metadon och oxikodon som finns i läkemedlet Oxycontin. Det stora antalet människor som missbrukar recept­belagda smärtlindrande läkemedel har resulterat i en ökad granskning, från både myndigheter och forskare, kring förskrivning av opioider som hydro­kodon, oxikodon och fentanyl.
I april 2020 publicerades en ny forskningsstudie i medicinjournalen American Journal of Preven­tive Medicine, där forskare vid University of Illinois Chicago, Oregon State University, Northwestern University och University of Pittsburgh har studerat amerikanska tandläkares överförskrivningar av receptbelagda opioider.

Forskningsledare Katie Suda, medicinprofessor vid University of Pittsburgh, berättar för Tand­läkar­tidningen att hon fick idén till studien, som går under titeln ”Tandläkares i USA överförskrivning av opioider till vuxna, 2011–2015”, efter att ha slutfört en annan studie om tandläkare som publi­cerades 2019. Den studien, ”En jämförelse av tandläkare i USA och England och deras förskrivning av opioider”, visade att amerikanska tandläkare förskriver opio­ider 37 gånger oftare än engelska tandläkare.
– Trots att länderna inte har någon större skillnad i munhälsa och tandvård såg vi att en av tio amerikanska tandläkare förskriver de opioider där det finns stor risk för missbruk, men att ingen tandläkare i England förskrev dessa opioider.
– Samhället försöker hitta lösningar på opioid-epidemin, men fram till nyligen var tandläkarnas förskrivningar inte en del av den diskussionen. Varför det är så vet jag inte, men intresset kring förskrivning av opioider vid oral smärta ökar.

”Våra resultat visar att amerikanska tandläkare förskriver opioider oftare och i ­större mängder än vad som troligtvis behövs.”

I den nya studien har medicinprofessor Katie Suda och hennes kolleger använt sig av it-företaget IBM:s verktyg Truven Health MarketScan Research Databases, och gjort en tvärsnittsanalys av ett populationsbaserat urval av 542 958 tandvårdspatienter i USA mellan 2011 och 2015. Patienter med aktiv cancerbehandling, kroniskt smärttillstånd och som nyligen hade varit inlagda på sjukhus har uteslutits ur studien.
Forskarna analyserade antalet fall där tandläkarnas förskrivning av opioidrelaterade läkemedel överskred rekommendationen från folkhälsomyndigheten i USA på max tre dagars ranson.
– Våra resultat visar att amerikanska tandläkare förskriver opioider oftare och i ­större mängder än vad som troligtvis behövs. Mer än hälften av tandläkarnas förskrivningar av opioid­relaterade läkemedel överskred Folkhälsomyndig­hetens rekommendationer för att behandla smärta i samband med tandvård.

Hög risk för överdoser

Studien visar att var tionde förskrivning av opioder i USA är gjord av en tandläkare, och vart tredje opioid­recept som förskrevs vid tandläkarbesök under angiven tidsperiod gick till patienter där smärtintensiteten efter tandvårdsbesöket förväntades vara mild. Framför allt var det unga vuxna, män och patienter som fick oxikodon som fick för stora mängder opioider.
– Det är oroväckande eftersom risken för opioidrelaterade överdoser är hög bland dessa grupper. Det finns läkemedel för oral smärta som inte innehåller opioider, och som är lika bra eller mer effektiva för behandling av smärta.
– Det är inte tandläkarnas fel att vi har en epidemi, men eftersom de är den primära förskrivaren av opioider till ungdomar och unga vuxna är de en viktig del av lösningen.

Införa egna riktlinjer

Ska USA:s tandläkare bli en del av epidemins lösning krävs det dock, enligt Katie Suda, att tandläkarna tillhandahålls resurser, verktyg och riktlinjer från medicinska leverantörer, organisationer och myndigheter som är anpassade för förskrivning av smärtstillande medel vid oral smärta.
– Tandläkarna behöver bättre kliniska riktlinjer, specifika för munhälsa, och utbildning i hur man pratar med sina patienter om behandling av oral smärta. Ett första steg för att minimera förskrivningar kan vara att tillämpa strategier som används i andra länder.
– Under tiden kan enskilda tandläkare införa egna riktlinjer där de endast föreskriver opioider med låg styrka och ger patienter utan kontraindikation ibuprofen och acetaminophen efter tandextraktion.

Brist på kunskap om opioider

Den 13 mars 2020 publicerade forskare vid University of Michigan School of Dentistry, rankad av Shanghai Ranking ­Consultancy som världens bästa lärosäte inom tandvård, Michigan Opioid Prescribing Engagement Network samt University of Michigan ­Medical School en kvalitetsförbättrings­studie som ger stöd till medicinprofessor Katie Sudas analys om att minska eller helt eliminera förskrivningar av opioider vid extraktion av tänder. Studien bygger på frågeställningen: Är den rapporterade smärtan eller tillfredsställelsen likadan mellan patienter som har fått och inte fått opioider efter rutin­mässig eller kirurgisk tandextraktion?

– Anledningen till att vi genomförde vår studie ”Association av opioidanvändning med smärta och tillfredsställelse efter tand­extrak­tion” är att det råder brist på kunskap om de opioider som förskrivs vid akut tandvärk, förklarar Romesh Nalliah, klinisk professor i tandvård och biträdande dekan för patienttjänster vid University of Michigan School of Dentistry.
Forskarna har analyserat svaren från 329 patienter som inom sex månader efter sin tand­extraktion betygsatte upplevd smärta och tillfredsställelse. 39 procent av de patienter som hade genomgått rutin­mässig extraktion och cirka hälften av de som fick kirurgisk extraktion hade ordinerats opioider. Professor Romesh Nalliah berättar att studien gjorde tre viktiga upptäckter.
– Vi upptäckte att ungefär hälften av patienternas tabletter lämnades oanvända när de förskrevs för tandvård, och det spelade ingen roll om det var en rutinmässig extraktion eller en kirurgisk. Det betyder att vi överförskriver opioider till våra patienter.

”Patienter som tog opioider rapporterade faktiskt värre smärta, och det var ingen skillnad om det var en rutinmässig eller kirurgisk extraktion.”

– Det resultat som förvånade mig mest var att tillfredsställelsen vid smärtbehandling inte skilde sig mellan de patienter som inte fick opioider och de som fick.
– Patienter som tog opioider rapporterade faktiskt värre smärta, och det var ingen skillnad om det var en rutinmässig eller kirurgisk extraktion.

Smärtstillande läkemedel utan opioider

Utifrån fynden har författarna dragit slutsatsen att smärtstillande läkemedel utan opioider bör vara den primära behandlingen vid tandextraktion. Precis som medicinprofessor Katie Suda lyfter ­professor Romesh Nalliah fram ibuprofen och acet­amino­phen som alternativ till opioider.
– Forskning visar att kombinationer av dessa läkemedel är mer effektiva vid akut tandvärk än opioider. Många patienter kräver opioider för sin smärtbehandling, men vår förhoppning är att resultaten i vår studie får dem att ompröva sina förutfattade idéer om tandvärk.
– Sen tror jag att vår studie är en lättnad för de tand­läkare som slits mellan att försöka tillfredsställa sina patienters smärtbehandlingsbehov och samtidigt minska recepten på opioider.
– Studien visar att tandläkare inte behöver oroa sig för om kunderna blir nöjda eller inte när de väljer bort opioider eftersom patienterna ändå upplever en likartad tillfredställelse, säger Romesh Nalliah.

En halv miljon färre recept

Tandläkare Anita Aminoshariae, professor vid School of Dental Medicine vid Case Western Reserve University, är talesperson för ADA, det amerikanska tandläkarförbundet. Hon berättar att förbundet arbetar på bred front med forskning, utbildning och riktlinjer för att stoppa opioidepidemin, och bekräftar att ADA har tagit del av de båda studierna.

– Resultaten från dessa studier är konsekventa och slutsatserna är mycket tydliga. Kombinationen av NSAID och acetaminophen är mer effektiv än opioider. I mars 2018 presenterade ADA nya riktlinjer för att bekämpa opioidepidemin.
– Våra riktlinjer inkluderar bland annat stöd för obligatoriska gränser för opioid­recept och lagstadgade gränser för dosering av opioider, samt kontinuerlig utbildning. Som ett resultat har tandläkarna skrivit ut nästan en halv miljon färre opioidrecept de senaste sex åren. Vi gör framsteg, anser professor Anita Aminoshariae.

Opioider i Sverige

Hur ser det ut i Sverige? I februari presenterade Läkemedelsverket sin nya delrapport ”Förskrivning av opioider i Sverige – Läkemedel, doser och diagnoser” som visar att förskrivningen av opioider i Sverige inte har ökat mellan 2006 och 2018. Samtidigt som förskrivningen av tramadol har minskat har oxikodon ökat i motsvarande grad, men denna ökning har inte skett inom tandvården.

– I Sverige är oxikodon endast förbehållet tandläkare med specialistkompetens i oral kirurgi. Svenska tandläkare har dock förskrivningsrätt för kodeinkombinationer, morfin, tramadol, ketobemidon, ketobenidom och spasmolytika, förklarar Carola Bardage, forskare vid Läkemedelsverket.
Rapporten omfattar drygt 600 000 vuxna, undantaget personer med diagnosti­serad cancer, som hämtat ut ett recept på opio­ider för första gången. Mellan 2006 och 2018 förskrev tandvården drygt 9 procent av recepten inom öppenvård och primär­vård, och mellan 2012 och 2015 var det 57 458 tandvårdspatienter som fick en första förskrivning av opioider.

Kodein och paracetamol

Kombinationen kodein och paracetamol stod för 92 procent av tandvårdens förskrivningar, vilket följer behandlingsrekommendationerna i dokumentet ”Tand­vårdens läke­medel”, där rekommendationerna för nästan samtliga regioner har sammanställts.
– Då de analgetika som främst rekommenderas, paracetamol med eller utan en NSAID, finns tillgängliga receptfritt, är tandvårdens förskrivning av nästan uteslutande kodein i kombination med paracetamol rimlig och enligt regionernas rekommendation, säger Carola Bardage.