Stadiga fixturer tack vare membran

Om tio år har det blivit enklare att bygga ben på höjden, till exempel i en tandlös och kraftigt resorberad underkäke. All behandlings- och operationsplanering utgår då från en 3D‑bild av patientens käkar, och genomförs virtuellt. Patienten får sedan vid en relativt enkel lambåoperation ett individuellt framställt membran i ett keramiskt eller ett särskilt plastmaterial inopererat. Membranet har kanske preparerats med stamceller ”på burk” för att stimulera benbildning och korta ner läktiden. Efter den relativt korta läkperioden avlägsnas membranet och implantaten sätts sedan på plats.
Men där är vi inte riktigt ännu.
Vid käkkirurgiska kliniken vid Hallands sjukhus i Halmstad pågår några pilotprojekt som har att göra med membran som vägleder benbildning. Zirkonium är ett sådant membranmaterial som testats*, ett annat är PEEK, ett plastmaterial med god beständighet som uppmärksammats som ett biomaterial med goda utvecklingsmöjligheter.

– Men vi har inte kommit särskilt långt med patientbehandlingar ännu, säger Dan-Åke Wälivaara, specialist i käkkirurgi och en av dem som forskar vid kliniken.
Det är också han som skissar upp framtiden om tio år.
För femton år sedan var det vanligt att använda titannät, framför allt när det behövde byggas ben på höjden, för att skapa ett utrymme som kroppen ­sedan fyllde ut med ben.
– Problemet var att det även växte in bindväv vilket orsakade problem när membranet skulle avlägsnas.

Underkäkens ben

I de nyare materialen är det problemet mindre, men titanförstärkta material används fortfarande ofta när man behöver bygga ben på höjden.
Varför är det då så svårt just i under­käken? Dan-Åke Wälivaara nämner flera faktorer.
– Den naturliga tillbakabildningen av alve­olärt ben är mer märkbar där, liksom vävnadstrycket, det vill säga slemhinnans tryck mot benet. Underkäkens ben är också tätare vilket påverkar blodförsörjningen negativt så att läktiderna blir längre, bortåt 6–10 månader beroende på val av teknik.

Implantatet som ”tältpinne”

Han nämner också den mer komplicerade kirurgiska tekniken som krävs för att komma in under periostet, skapa ett utrymme för de benbildande cellerna.
– I sinus är det enklare, där kan man göra nästan vad som helst, till exempel använda själva implantatet som ”tältpinne” i det utrymme där man vill skapa nytt ben, konstaterar han.
Det vanligaste membranet som används i dag är ett mjukt membran, till exempel BioGide som är elastiskt och försvinner med tiden precis som resorberbara suturer. Det är dock teknikkänsligt och ingreppet kräver att man åstadkommer en passiv lambå­täckning. Är lambån för spänd riskerar den att brista under läkningen.
– Det innebär att avlastningssnitten ska placeras långt från själva området, exempelvis bortanför treor och fyror om det handlar om överkäksfronten.

Enklare för patienten

När det gäller semihårda membran som används kommersiellt i dag nämner Dan-Åke Wälivaara ett titan­förstärkt goretexliknande material som plockas bort efter läkning.
– Det kan bockas och klippas till men är infektionskänsligt.
Men i Halmstad har man tittat på individuellt framställda zirconium-membran som ett alternativ till benblocksprincipen*. De passar direkt och det behövs bara en operation eftersom man slipper momentet med benbitstillpassning, och det blir stabilare. Men patient­urvalet blir extra viktigt, påpekar Dan-Åke Wälivaara. Målet är att operationerna ska bli enklare för patienten med ett lindrigare postoperativt förlopp – mind­re svullnad och smärta – och kortare läkningstid.

Planerar i tredimensionell miljö

Jämfört med pionjäråren på 1980-talet, då man var ytterst noga och restriktiv i patient­ur­valet och satte implantaten antingen där det fanns en betryggande mängd ben eller inte alls, tänker man i dag annorlunda och planerar behandlingen i en tredimensionell miljö utifrån ett protetiskt perspektiv. Men Dan-Åke Wälivaara menar att den framgångsrika utvecklingen vi sett inom implantatområdet delvis beror just på det strikta patienturvalet i början.
– Om man inte hade valt så noga att i stort sett varje fall lyckades i början hade nog utvecklingen inte varit lika positiv.
Han tror att en framtidsfråga blir hur olika benuppbyggnadsmetoder står sig över tid. Om man tar patientens eget ben och ”spacklar upp det” med benersättnings­medel har man sett att resorptionen blir mindre.
– Hur det står sig över tid om vi bygger ben under ett membran och sätter ett implantat, och om det skiljer sig i resorptionstakt jämfört med om vi tar ben från olika ställen, är frågor som vi säkert har svar på om tio år.
* Ref: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27364369
För fler operationsbilder se metodartikeln i Tandläkartidningen nummer 3 2022