Priserna hos både folktandvården och privata aktörer avviker alltmer från referenspriset för tandvård.
Illustration. Mia nilsson
De senaste åren har vi sett en tandvårdsbransch i förändring, där privata kedjor som ägs av riskkapitalister kommit in på marknaden. Det är också tydligt att vårdgivarpriserna hos både folktandvården och privata aktörer avviker alltmer från referenspriset.
Är referenspriserna rimliga? Hur påverkar utredningens förslag om tiotandvård tandvårdsmarknaden? Varför är det intressant för riskkapitalister att investera i tandvården? Och hur går det för de bolagiserade folktandvårdsorganisationerna?
Det har vi undersökt i detta tema, som vi kallar ”Tänderna och pengarna”.
Om reformen med tiotandvård går igenom innebär det att en stor del av tandvården som ges till personer 67 år och äldre får ett pristak i form av referenspriset. Förslaget har kritiserats från flera håll, inte minst från privattandvården.
– Går det igenom i sin helhet kommer vi att få se en sämre tandvård, säger Lars Olsson, näringspolitisk chef på branschorganisationen Privattandläkarna.
Illustration: Mia Nilsson
Han menar att vårdgivare i privattandvården kommer att behöva pressa kostnaderna för produktionen av bland annat protetik och inte längre kunna göra de behandlingar man vill och är van vid.
– De estetiska kraven på protetik har ökat vilket gör det näst intill omöjligt att ha ett fast standardpris på en produkt som är så individuellt anpassad. Det kommer att minska individens möjligheter att påverka den estetiska utformningen av protetiken, säger Lars Olsson.
Men referenspriserna, som ersättningen från det statliga tandvårdsstödet bygger på, ska inte täcka alla varianter av estetik och behandlingsformer, utan den tandvård som beskrivs i tandvårdslagen (se faktaruta).
– Det handlar om bastandvård, eller ”good enough”-tandvård om man så vill, som på inget sätt behöver vara sämre, säger Peter Karlsson, utredare på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), som bland annat arbetar med att beräkna referenspriserna.
I tandvårdslagen står dessutom att ”behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna”. Tanken är att referenspriserna, som räknas upp varje år, ska ge kostnadstäckning för de åtgärder som ingår i det statliga tandvårdsstödet, och motsvara den genomsnittliga kostnad som krävs för att utföra tandvård av god standard med utseendemässigt godtagbart resultat.
I beräkningen av referenspriset utgår TLV från inskickat underlag om bland annat löne- och materialkostnader från tandvårdens aktörer. För att beräkna tidsåtgången som ligger till grund för varje åtgärd används tidsstudier, enkätresultat och klinisk konsensus. Dessutom tillkommer ett påslag på 50 procent för bland annat overhead-, it- och hyreskostnader, samt sjuklön och semester. Utöver det läggs ytterligare 9 procent på i utvecklings- och vinstmarginal.
Peter Karlsson. Foto: Privat
– Vi känner oss trygga i den beräkning vi gör och referenspriserna har ökat betydligt mer än tjänsteprisindex och konsumentprisindex om vi ser tillbaka i tiden, säger Peter Karlsson.
Han påpekar att en kontroll av påslaget som myndigheten gjorde mot öppna bokslut för två år sedan visade att man låg ganska rätt.
– Men hundra procent säkra kan vi inte vara då det är omöjligt att se detaljerade kostnader i öppna bokslut.
Trots detta ligger såväl folktandvårdens som privattandvårdens vårdgivarpriser över referenspriserna – i genomsnitt 10 respektive 23 procent, enligt TLV:s uppföljning av tandvårdsmarknaden mellan 2019 och 2022.
Här finns även en stor variation mellan regioner, enskilda vårdgivare och behandlingsåtgärder. Störst är avvikelsen för tandstödd protetik och implantat, där folktandvården ligger 16–20 procent över referenspriset och privattandvården 31–48 procent över. Priset hos enskilda privata vårdgivare kan dock ligga mer än 200 procent över referenspriset.
De senaste åren har tandvårdens avvikelser från referenspriserna ökat alltmer, och TLV konstaterar i sin rapport att ”en allt större andel av patienterna betalar höga priser”.
Sedan år 2017 har skillnaden mellan vårdgivarpriserna och referenspriserna ökat från 9 procent till 23 procent i privat sektor och från 4 procent till 13 procent i folktandvården. Eftersom patientens högkostnadsskydd i det statliga tandvårdsstödet baseras på referenspriset, innebär det att patienten själv betalar en allt större del av tandvårdskostnaden.
Lars Olsson säger att de flesta privattandläkare har en kostnadsbild som är högre än vad referenspriset ersätter. Han vill därför att TLV ska se över referenspriset, och särskilt de delar där vårdgivarnas priser avviker mest.
– Där måste man göra en ordentlig analys tillsammans med tandvårdsbranschen för att se vad det beror på, säger han.
Även TLV ställer sig frågande till de stora avvikelserna.
– Beror det på att tandläkarna har så höga kostnader och att det är så dyrt att bedriva tandvård i Sverige? Det är vi inte riktigt säkra på, men för att göra den bedömningen måste vi ha underlag, säger Peter Karlsson.
Visserligen begär TLV in bland annat lönekostnader från tandvårdens aktörer varje år inför fastställandet av referenspriserna, men hittills har svarsfrekvensen från privattandvården varit skral, påpekar Peter Karlsson. Endast tre av de större bolagen delar med sig av sina lönekostnader, och när man tidigare i år skickade ut en enkät till 100 mindre bolag fick man endast 4 användbara svar tillbaka.
– Man kan inte klaga på ett referenspris om man själv inte varit med och delat med sig av det underlag som referenspriset beräknas på, säger Peter Karlsson.
I ett försök att få bättre underlag kommer TLV nu att skicka ut en enkät med frågor om relevanta ekonomiska nyckeltal till ekonomiavdelningarna på landets regioner och de stora tandvårdsbolagen. En första ”pilotenkät” till några stycken har redan gått i väg och efter återkoppling och eventuell justering ska den skickas till samtliga större vårdgivare. En omarbetad version kommer också att skickas ut till vissa små och mellanstora tandvårdsbolag.
– Förhoppningen är att vi ska få bättre siffror på vad det faktiskt kostar att bedriva bastandvård i Sverige, för det är det som referenspriserna ska täcka, säger Peter Karlsson.
Lars Olsson på Privattandläkarna hoppas att detta ska bringa klarhet i vad den stora skillnaden mellan referenspris och vårdgivarpriserna på ett antal åtgärder beror på.
- Referenspriset för respektive åtgärd räknas fram genom att slå ihop kostnaderna för personalens tid, material som används, de tandtekniska produkter som patienten får samt klinikens fasta kostnader.
- I beräkningen av minutkostnaden för varje personalgrupp tas hänsyn till pauser, semester, helger och sjukfrånvaro.
- Tidsberäkningen för respektive behandling utgår från produktiviteten hos en tandläkare eller tandhygienist i åldern 35 till 59 år (då man beräknas vara som mest produktiv).
- I beräkningen av minutkostnad har man för de gällande referenspriserna räknat på en månadslön för allmäntandläkare på 59 477 kronor.
- Till arbetskostnaden läggs ett påslag på cirka 59 procent för att täcka klinikens fasta kostnader, inklusive en marginal för utveckling och investeringar.
- Påslaget är lika över hela landet.
Källa: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Lars Olsson. Foto: Liselotte van der Mejis
– Jag tror att det i många situationer beror på att referenspriset är för lågt satt. Om man ska använda referenspriset i full skala är det otroligt viktigt att det baseras på kostnaderna som finns för att producera tandvård.
Bland de mest högljudda kritikerna från privattandvården framförs också argument om att det är kvaliteten på tandvården som kostar, det vill säga att de tandläkare som tar höga vårdgivarpriser gör det för att de levererar bättre tandvård. Det är dock att förenkla säger Lars Olsson, men menar samtidigt att även om det inte finns något direkt samband finns det ändå koppling mellan pris och kvalitet.
– Kopplingen ligger i att vårdgivaren får täckning för de kostnader som den har i sin verksamhet. Här vet ju vårdgivaren själv varför den har valt de material den valt, varför man arbetar med de metoder man använder och varför det kostar mer. Det måste man kunna förklara så att patienten känner sig trygg.
Inom tandvården saknas det dock ett objektivt kvalitetsindex och för patienten kan det vara svårt att bedöma vad som är en rimlig kostnad för en åtgärd och vilken vårdkvalitet man fått.
Peter Karlsson säger att här är referenspriset det närmaste man kommer en hälsoekonomisk bedömning.
– Det finns väldigt lite evidens inom tandvården och vi utgår från de nationella riktlinjerna för vad som är bra vård när vi tar fram åtgärderna med referenspriser. Patientpriset kan fluktuera otroligt mycket för samma åtgärd, men det betyder inte att den som är dyrast har så mycket bättre kvalitet. Det kan också ibland vara tvärtom. Det finns ingen direkt koppling mellan pris och kvalitet, säger han.
Tror du att referenspriserna kommer att höjas om ni får in mer underlag från privattandvården?
– Det skulle de kunna göra, men vi vet inte förrän vi har fått aktuella, kontrollerbara siffror om det blir högre eller lägre. Det kan gå åt båda hållen, säger Peter Karlsson.
Lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd, 3 §, anger vad Försäkringskassan lämnar statligt tandvårdsstöd för:
- förebyggande tandvård, och
- tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma
– frihet från smärta och sjukdomar,
– förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller
– ett utseendemässigt godtagbart resultat.
Tandvården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.
