Bör man överväga att behandla under tvång?

Under ledning av Gert Helgesson, professor i medicinsk etik vid Karolinska institutet, och Pia Skott, disputerad tandläkare och tandvårdsstrateg vid Folktandvården Stockholm AB, diskuterades etiska frågeställningar som ofta dyker upp vid omhändertagandet av äldre patienter som har en inskränkt autonomi.
Underlaget till seminariet utgjordes av ett patientfall, en man med långt framskriden alzheimer och dåligt inställd diabetes som kom för undersökning till folktandvårdens klinik för medicinsk tandvård på Stockholms sjukhem, en mottagning särskilt inriktad på omhändertagande av äldre multisjuka patienter.
Personal på äldreboendet hade lämnat mannen ensam i väntrummet, med sitt ID-kort i handen. Klinisk och radiologisk undersökning gick att genomföra och nytt besök bokades för att inleda behandling. Hälsodeklaration fick tas per telefon och boendepersonalen uppgav att mannen aldrig haft besvär med sina tänder. Hustrun, som inte ville följa med sin make till tandvården, uppgav dock att han ofta klagade på tänderna då han bodde hemma.
Vid återbesöket lämnades patienten återigen ensam, trots att tandvårdspersonalens invändningar framförts till äldreboendpersonalen. Han var påtagligt orolig och visste inte var han var. Tandbehandling inleddes men patienten ”vill hem” och bad tandläkaren att sluta. Behandlingen avbröts och nytt besök bokades. Då planerades ytterligare försök att närma sig patienten med stöd av sedering ordinerat av geriatriker. Det besöket fick senare avbokas eftersom patienten hade fått amputera benen. Något nytt besök orkade patienten inte genomföra, och några månader senare avled mannen.
Tvångsvård är något tandläkare ofta känner sig väldigt främmande för, medan det inom andra delar av hälso- och sjukvården tillhör vardagen. Men var går gränsen för vad som är tvång? Ett liggsår eller benbrott som lämnas obehandlat betraktas som underlåtenhet, oavsett vad den icke autonoma patienten tycker, och sängkläder som inte byts eller utebliven duschning är helt oacceptabelt.
Men kring munnen verkar andra regler gälla. Det här beskrivna fallet är långt ifrån ovanligt inom äldretandvården och underlåtenhet att sköta patientens munhygien är vanligt. I det beskrivna patientfallet var munhygienen närmast obefintlig.
Men hur ska vi se på den mun- och tandvård vi bestämmer oss för att inte utföra? Inga raka svar gavs under seminariet men självklart måste man göra en bedömning kring den skada/nytta som behandlingen ger. I det här fallet kunde patienten tugga med sina tänder trots grav parodontit. Om patienten är besvärsfri och sannolikt inte har lång tid kvar att leva, gör vi honom kanske en otjänst om vi extraherar tänder. Å andra sidan kan man fundera på om den dåliga tandstatusen påverkade patientens diabetes som förmodligen orsakade benamputationerna.
Varken Gert Helgesson eller Pia Skott tyckte att man skulle närma sig tvångstandvård, men ansåg det inte som ett övergrepp att sedera patienter vid behov. Pia hänvisade bland annat till ”Ramdokumentet för äldretandvård”, framtaget av Sveriges Folktandvårdsförening, som kan användas som ett redskap i bedömningen av vårdambitionsnivåer i behandlingen : Förbättra, Bevara, Fördröja, Lindra.
Sammanfattningsvis bör svåra beslut tas tillsammans med kollegor, anhöriga och boendepersonal, för att på ett klokt vis vikariera för patientens sviktande autonomi. Den behandlingsansvariga tandläkaren måste alltid ha patientens bästa för ögonen och basera sitt behandlingsarbete på odontologisk kunskap men också ta hänsyn till människans hela situation.
Tandläkarförbundets etikkommittè genom
Erik Kollinius