Tandvårdens vinster undgår debatten

Under de senaste åren har vinster inom vård och omsorg granskats under politisk lupp. 2018 röstade riksdagen ner regeringens förlag om ett vinsttak inom omsorg och skola, och i augusti i år publicerades en statlig utredning om hur vinstjakten inom hälso- och sjukvården kan motverkas.
Parallellt med att regeringen utrett ett eventuellt vinsttak inom omsorg och skola har kvaliteten inom hälso- och sjukvården nyligen granskats. Trots hög lönsamhet har vinsterna inom tandvården undgått politisk granskning. I den nu pågående tandvårdsutredningen ligger fokus mer på tandvårdssystemens utformning, i förhållande till tillgänglighet och jämlik munhälsa.

Magnus Linnarsson, docent i historia vid Stockholms universitet, har forskat om offentlig och privat drift genom historien och menar att debatten om vinster i välfärden inte är ny utan har existerat genom olika tidsepoker.
– Varje generation har olika definition av vad som är centralt i välfärdssamhällets ansvarsuppdrag, och fokus i debatten har därför varierat genom århundradena. Debatten handlar alltid om samhällsområden som är aktuella för sin samtid. I dag är det vård, skola och omsorg, men historiskt har det handlat om andra skattefinansierade områden såsom sanitetsfrågor, vägunderhåll och krigföring, ­säger han.

Privata aktörer inom välfärd

Magnus Linnarsson menar att privata aktörer inom välfärden inte är något nytt.
– Visst har det tillkommit fler privata vårdgivare de senaste decennierna, men man får inte glömma bort att det offentliga ansvarstagandet inom vården, som vi ser det i dag, är ett ganska nytt påhitt som tillkommit som ett svar på tidigare samhällsförändringar såsom industrialiseringen och urbaniseringen, säger han.
Under 1970- och 80-talen nådde den offentliga sektorn i Sverige sin höjdpunkt – kraftigt utbyggd men ofta ifrågasatt då den ansågs dyr och ineffektiv. Samtidigt influerades svensk politik av den nyliberala våg som svepte genom västvärlden, där Ronald Reagan och Margaret Thatcher blev galjonsfigurer för avregleringar och en mindre offentlig sektor.

Ekonomisk kris

Den ekonomiska krisen som drabbade Sverige under tidigt 90-tal blev också en bidragande faktor till den ökade privatiseringen.

– Det blev till slut en överlevnadsfråga för att kunna leverera välfärdstjänster. Hade man inte öppnat upp för privatisering inom välfärden hade den tidigare välfärdsmodellen troligen blivit för tung och på sikt gradvis kollapsat, ­säger Mårten Blix, doktor i national­ekonomi vid Institutet för näringslivsforskning.
Han berättar att den moderna privatiseringen inom välfärdssystemet skett successivt inom olika områden men att det började med den privata för­skolan Pysslingen, följd av äldre­boen­den och friskolereformen på 1990-talet.
Att debatten varit intensiv under de senaste åren beror främst på enskilda fall där privatiseringar slagit fel, vilket lett till stor medial uppmärksamhet. Carema-skandalen och John Bauer-gymnasiet är två välkända exempel. Mer nyligen har debatten handlat om landstingens ersättningar till privata aktörer som förmedlar nätläkartjänster.

Vinstmöjligheter

Frågeställningen kring vinstmöjligheter för privata aktörer inom ett skattefinansierat system är en känslig och delvis invecklad fråga, men Mårten Blix menar att debatten ofta handlar mer om politiska ideologier än om fakta.
– Det finns en misstanke om att privata vårdgivare skulle bedriva verksamhet med sämre kvalitet för att maximera vinsten, men forskningen har inte kunnat se någon tydlig evidens för påståendet. Många tror också att privata aktörer inom välfärden gör större vinster än vad som faktiskt är fallet, säger han.
Mårten Blix syftar på de så kallade övervinsterna som varit i fokus i debatten.
– Övervinster är vinster som inte är rimliga i proportion till vad man levererar. De kan uppstå av olika anledningar, men oftast till följd av bristande konkurrens. Det finns ett fåtal exempel men de är klart mer undantag än regel.

Valfrihet och produktivitet

Han berättar att forskningen visar att privata alternativ inom sjukvården har ökat konkurrensen, lett till större valfrihet och ökad produktivitet. Samtidigt går det inte att se några generella skillnader mellan privata och offentliga aktörer när det kommer till vårdkvalitet.
År 1999 avreglerades den svenska tandvårdsmarknaden vilket innebar att den statliga etableringskontrollen avskaffades samtidigt som tandvården fick en fri prissättning. I dag lyfts tandvårdsmarknaden fram som den mest konkurrensneutrala av de svenska vårdmarknaderna samtidigt som den också är den mest lönsamma. Rörelsemarginalen inom tandvården ligger närmare 13 procent medan övrig vårdsektor ligger runt 8,5 procent.

Merit Lindberg, vd för Privat­tandläkarna, menar att den hög­re vinstmarginalen delvis kan förklaras av hur företagsformen ser ut inom tandvården.
– Tandvården har ett större inslag av småföretagande vilket leder till att man tar ut en lägre lön och i stället tar ut utdelning i sitt bolag. Det påverkar sifforna och ger en högre rörelsemarginal för branschen.
Hon får stöd för sitt påstående i statistiken: 60 procent av all privat tandvård bedrivs inom enskilda mindre tandvårdsbolag. Inom tandvården är privatiseringsgraden också 15–20 procent högre än inom exempelvis primärvården.

Större mognad

– Tandvårdsbranschen skiljer sig mycket från andra välfärdssektorer i Sverige. Inom andra vårdsektorer har det tillkommit nya privata alternativ först under de senaste 10–15 åren men inom tandvården har vi alltid haft en stor andel privata aktörer, säger Merit Lindberg
Hon menar att den långa historiken av privat tandvård gjort att tandvårdsmarknaden uppvisar en större mognad jämfört med övrig hälso- och sjukvård.
– Tandvården har redan kommit över de problemen som i dag diskuteras kring privata aktörer inom övriga välfärdssektorn, säger hon.

Gunilla Swanholm, tandvårdsdirektör i Region Uppsala samt ordförande för Sveriges folktandvårdsförening, delar åsikten att långvarig konkurrens mellan offentlig och privat tandvård lett till en mer välfungerande marknad.
– Inom folktandvården har vi en tradition av att vara konkurrensutsatta från privata aktörer. Det har gjort att vi tidigt lyckats anpassa vår verksamhet och fått den att fungera bra jämfört med många andra offentliga vårdverksamheter, säger hon.

Resultatstyrning

I spåren av 1980-talets ny­liberala idéer kom även den offentliga sektorn att reformeras för att i allt högre grad bedrivas likt privata företag. Tanken var att öka effektiviteten och konkurrenskraften. Ofta benämns fenomenet new public management eller resultatstyrning, där verksamheten styrs mot olika mätbara nyckeltal vilket går att se tydliga spår av inom svensk offentlig tandvård.
Inom folktandvården är det i dag inte ovanligt att patienter kallas kunder, samtidigt som tandvårdspersonalen jobbar mot uppsatta nyckeltal som tim­intäkter och andel avklarade barnpatienter. Var fjärde folktandvårdsorganisation drivs numera i aktiebolagsform.
– Skillnaden mellan folktandvård i bolags- eller förvaltningsform är inte så stora som man tror ur organisatorisk synpunkt. Möjligen har man lite större frihetsgrader och mer tydlighet i uppdragen som aktiebolag, samtidigt som en bolagsstyrelse har ett större intresse och större kunskap om verksamheten, ­säger Gunilla Swanholm.

”Det finns en risk att man får fel fokus och styrs för mycket utifrån enbart de ekonomiska målen.”

Hon tycker samtidigt att resultatstyrningen inom folktandvården kan medföra vissa negativa konsekvenser.
– Det finns en risk att man får fel fokus och styrs för mycket utifrån enbart de ekonomiska målen. Det har funnits en tanke att ökade vinstincitament med fokus på utdelningar och resultatutdelningar stimulerar ett högre engagemang och högre tempo, men oftast har man sett att det endast har initiala effekter.

Andra kvalitetsvariabler

Hon menar att den offentliga sektorn måste arbeta mer hållbart i förhållande till vinstincitamenten.
– Ett bonussystem måste kunna matchas mot andra kvalitetsvariabler. Det är viktigt att ha flera ben att stå på, för trovärdigheten mot patienter och personal men även för att systemet inte ska haverera.
Gunilla Swanholm säger att resultatstyrning även kan bidra till en ökad stress bland med­arbetarna men tror att de demografiska förutsättningarna med ökade vårdbehov, fulla tidböcker och personalbrist är de största stressorsakerna.
– De stora patientvolymerna leder till att behandlingsflödena måste effektiviseras vilket tyvärr ökar pressen på vår organisation och vår personal.

Prislistor bestäms politiskt

Men trots att folktandvården i allt större utsträckning jobbar som andra privata aktörer råder olika förutsättningar för de privata och offentliga aktörerna.
– Vår nuvarande tandvårdsförsäkring ger möjlighet till stora vinster men folktandvårdens prislistor bestäms politiskt samtidigt som de privata vårdgivarna själva kan bestämma sina priser, säger Gunilla Swanholm.

”Vinster tillåter återinvesteringar i verksam­heten vilket säkrar företagets framtida överlevnad.”

Merit Lindberg på Privattandläkarna medger att det delvis råder skilda förutsättningar mellan folktandvården och den privata tandvården men framhåller att vinstmöjligheten är viktig för de privata aktörerna.
– Vinster tillåter återinvesteringar i verksam­heten vilket säkrar företagets framtida överlevnad. Privata vårdgivare kan gå i konkurs vilket de offentliga vårdgivarna inte riskerar att göra, säger hon.

Risk att investera

I debatten lyfter vinstförespråkarna ofta fram vikten av avkastningsmöjligheten då vårdinvesteringarna är dyra och därmed anses ekonomiskt riskfyllda. Meningsmotståndarna menar dock att riskerna med att investera i svensk vård är förhållandevis små till följd av en hög vårdefterfrågan.
– Det är alltid en risk att investera, framför allt att starta egen verksamhet. Att gå från en fast anställning till eget ansvar fullt ut är förenat med risk. Varje vårdgivare har sedan ett ansvar att utforma verksamheten så att den blir effektiv och bedrivs med hög kvalitet, säger Merit Lindberg.
Hon menar att det inom tandvården föreligger ett samspel mellan vinst och kvalitet och tror att avsaknaden av en debatt om tandvårdens vinster mycket beror på att medborgarna är nöjda med tandvården.
– Lönsamma företag ger i allmänhet nöjda kunder som fortsätter efterfråga deras tjänster. Detsamma gäller inom tandvården vilket tydligt återspeglas i SKI-mätningarna där den privata tandvården årligen uppvisar högst resultat av alla branscher.

Grad av skattefinansiering

Nationalekonomen Mårten Blix pekar på att graden av skatte­finansiering också påverkar vikten av en debatt. Jämfört med övrig hälso- och sjukvård uppvisar tandvårdssystemet en betydligt mindre andel skatte­finansiering. Inom hälso- och sjukvården betalar patienterna cirka 15 procent i egen­avgifter, medan motsvarande siffra för tandvården ligger strax över 60 procent.
– Skattefinansieringens omfattning måste styra hur mycket man kräver av vårdaktörerna utifrån kvalitetskrav och kontroller, säger han.
Gunilla Swanholm på folktandvården ger en liknande bild, men efterlyser samtidigt en förändring av dagens tandvårdssystem.
– I dag är det för lätt att överutnyttja de skattefinansierade tandvårdsersättningarna. Exempelvis kallas många patienterna onödigt ofta utan ett indicerat behandlingsbehov, vilket kan anses tveksamt, säger hon.