Tandvårdsbranschen i förändring

Den svenska tandvårdsbranschen genomgår en tydlig strukturförändring, där tidigare ledande aktörer utmanats av en ny typ av aktörer som växer sig större. Konkurrensen har intensifierats, inte minst i storstäderna. Konkurrensen rör inte bara patienter utan i lika hög grad tandvårdspersonal. Parallellt med att nya aktörer etablerat sig har klinikernas storlek och arbetssätt och även personalrörlig­heten kommit att ändras.
Folktandvården och Praktikertjänst, marknadens i särklass största aktörer som tillsammans svarar för närmare hälften av all vuxentandvård, har båda tappat marknadsandelar. Tandvårdskedjorna, den nyare typen av aktörer, har samtidigt ökat sin närvaro men behärskar i dag en relativt liten del av den totala marknaden. De fem största kedjeföretagen har i dag en gemensam marknadsandel om 5–6 procent på riksnivå, men deras expansion fortsätter.

”Småföretagarbranscher lockar till sig nya större aktörer som vill göra branschen effektivare.”

Utvecklingen med de nya aktörerna som etablerat sig på den svenska tandvårdsmarknaden har flera orsaker. Lars Olsson, näringspolitisk chef på Privattandläkarna, menar att tandvården varit, och fortfarande är, en traditionell småföretagarbransch vilket delvis förklarar den utvecklingen vi nu ser.
– Småföretagarbranscher lockar till sig nya större aktörer som vill göra branschen effektivare. Inom tandvården finns det också vissa ekonomiska nyckeltal som lockar till sig externa investerare, säger han.

Tandvård lönsam bransch

Och tandvården är en lönsam bransch. Enligt Konkurrens­verket har lönsamheten ökat succe­sivt sedan tandvårds­reformen 2008. Den genomsnittliga vinstmarginalen för privata tandvårdsaktörer ligger runt 11 procent, en relativt hög siffra jämfört med andra sektorer inom vård och omsorg.
Malin Schmidt, vd på Smile Tandvård, Sveriges i dag största tandvårdskedja med 38 kliniker, menar att tandvård även får ses som en relativt stabil bransch.
– Tandvården uppvisar inte tydliga cykliska konjunkturförändringar, som många and­ra branscher, vilket är intressant för investerare. Dessutom har troligen det låga ränteläget i kombination med mycket kapital i omlopp ökat intresset för att investera på den svenska marknaden.

Mazdak Eyrumlu är tandläkare, grundare och vd för tand­vårds­kedjan Happident, en av de nyare aktörerna som i dag har tolv kliniker. Han har tidigare jobbat och drivit kliniker i England och menar att utvecklingen mot större tandvårds­aktörer varit att vänta, då samma utveckling tidigare setts i flera andra europeiska länder.
– Sverige har tidigare varit en relativt statisk och trög marknad. Här finns det mycket fler privata mindre kliniker jämfört med resten av Europa. I kombination med de stora pensionsavgångarna, där många äldre tandläkare vill sälja sina kliniker, har detta gett goda tillväxtförutsättningar för de nyetablerade tandvårds­kedjorna.

Större kliniker ökar

Konkurrensverket presenterade 2018 statistik för den svenska tandvårdsmarknaden som visar att det sker en tydlig förändring där större kliniker ökar sin marknadsandel samtidigt som de mindre backar. Åren 2009–2015 minskade marknadsandelen för kliniker med en omsättning under 1 miljon kronor från 9 till 3 procent. Under samma period ökade tandvårds­företag med en omsättning mellan 10 och 15 miljoner kronor sin marknadsandel från 4 till 7 procent. Kliniker med en omsättning mellan 1 och 10 miljoner kronor ökade sin marknadsandel marginellt.

Ann-Chriztine Ericsson, tandläkare och affärsområdeschef för tandvård på Praktikertjänst, menar att ökade myndighetskrav leder till större administrativt arbete, vilket försvårar förutsättningarna för att driva mindre kliniker.
– Höga krav är givetvis bra men det tar mycket tid från det kliniska. Det är mycket rutiner, regler och lagar att ha koll på, alltifrån strålsäkerhet till GDPR. Det är många privata tandläkare som jobbar på kliniken på dagarna och sedan får ägna kvällar och helger åt det administrativa.

Kollegor och karriärmöjligheter

Hon menar att dagens unga tandläkare också vill jobba på ett annat sätt än tidigare, vilket ställer andra krav på klinikernas storlek och utformning
– De yngre vill inte stå ensamma, utan vill ha kollegor och karriärmöjligheter. Många yngre tandläkare vill inte heller ha det ekonomiska ansvaret för kliniken. Dessutom har många av de äldre klinikerna, inte minst i storstäderna, ett otillräckligt patient­underlag vid en kliniksuccession.

Större behandlingsutbud

Flera av de aktörer som Tandläkartidningen intervjuat ger en samstämmig bild där tandläkarna strävar mot att effektivisera vårdresurserna och ges möjligheten att jobba på toppen av sin kompetens. Samtidigt vill man kunna erbjuda patienterna ett större behandlingsutbud, med hela vårdkedjan från allmän- till specialisttandvård, vilket kräver större kliniker och större organisationer.
– Man vill kunna erbjuda patienterna all vård inom den egna organisationen, vilket ofta blir en utmaning för privata, mindre kliniker. Man blir beroende av att remittera till andra specialister och då blir det svårt att överblicka vilken service och vilket bemötande de får, säger Mazdak Eyrumlu på Happident.

Snabbare remissväg

Han menar att framtidens tandvård kommer att innefatta många äldre patienter som är mer medvetna om sin munhälsa och ställer hög­re krav på tandvården när det gäller komplicerad och specialiserad vård. ­Mazdak Eyrumlu berättar att tanken med Happident var att skapa en organisation som ger ett mervärde för patienter i form av heltäckande vård och samtidigt bättre kompetens- och karriär­möjligheter för personalen.
– Vi har en klustermodell inom varje region där vi jobbar integrerat mellan allmäntandvårdsklinikerna och våra hubbkliniker som samlar specialisttandvården. Modellen erbjuder patienterna en kortare och snabbare remissväg till våra specialister samtidigt som våra allmäntandläkare får möjlighet att jobba på våra hubbkliniker inom något område som de finner ­extra intressant.

Helt nya kliniker

Malin Schmidt berättar att Smile Tandvård strävar efter större kliniker, gärna med minst 6 rum.
– Vår största klinik har 17 rum men våra kliniker har i genomsnitt 10 rum. Det är inte jättelätt att hitta kliniker som är så stora som vi önskar, så ibland krävs det att vi bygger helt nya kliniker.

Digital teknik

I takt med att den digitala teknikutvecklingen sköljer över tandvården tillkommer större investeringskostnader. Större kliniker och aktörer har möjlighet att dela på dyrare tekniska investeringar och får större förhandlingskraft mot säljare och i upphandlingar.
Lars Olsson på Privattandläkarna spår en utveckling där de stora aktörerna blir ännu större.
– I takt med att klinikerna ökar i storlek innebär det även en större investeringskostnad vid eventuellt övertagande, vilket blir en tröskel som utestänger mindre tandvårdsaktörer från vidare expansion.

Nischa verksamhet

Han tror att mindre vårdgivare i framtiden kan välja att ­nischa sin verksamhet som ett sätt att överleva mot de större aktörerna.
– Man kommer troligen jobba mer mot vissa patientsegment. Vårdbehov och ekonomiska förutsättningar kommer att skilja alltmer mellan olika åldersegment framöver.

”En stor aktör kan även erbjuda personalen att flytta runt inom företaget och prova nya möjligheter.”

Malin Schmidt på Smile Tandvård menar att man som ett större och mer etablerat före­tag uppnår flera fördelar gent­emot mindre och nyare aktörer.
– Vi har funnits med ett längre tag och blivit så pass stora att många vet vilka vi är. Vi har lyckats bygga upp ett förtroende och nätverk, vilket underlättar vid kliniksförvärv och personalrekrytering. En stor aktör kan även erbjuda personalen att flytta runt inom företaget och prova nya möjligheter.

Fria vårdval

Patienternas fria vårdval i kombination med ett tandvårdssystem där de vuxna patienterna själva betalar majoriteten av sina kostnader ger bättre konkurrensförutsättningar jämfört med andra delar av hälso- och sjukvården.
– Tandvårdsmarknaden är den mest konkurrensneutrala vårdbranschen i Sverige, i alla fall när det kommer till vuxentandvården. När det gäller barntandvården kan det diskuteras, säger Lars Olsson på Privattandläkarna.

Offentlig och privat sektor

Offentlig och privat sektor har delvis olika konkurrens­förutsättningar vilket ger olika för- och nackdelar.
– Som offentlig aktör behöver du inte oroa dig för att gå i konkurs samtidigt som man kan ha uppdrag som kanske inte alltid kan anses som lönsamma, såsom barntandvård, säger Lars Olsson.
Folktandvården är i dag den i särklass största tandvårdsaktören i Sverige sett till hela befolkningen, men den privata tandvården står för ca 60 procent av all utförd vuxentandvård. Och det är främst de vuxna patienterna som de olika aktörerna intresserar sig för.

Tydlig ålderfördelning

Lars Olsson beskriver en tydlig åldersfördelning bland de vuxna patienterna, där majoriteten av patienterna under 40 år går hos folktandvården medan majoriteten av patienterna över 40 år söker privata alternativ, något som han menar att folktandvården vill ändra på.
– Folktandvården jobbar aktivt med att behålla barn och ungdomspatienterna när de går över till vuxentand­vården, bland annat genom att jobba mycket med frisktandvårds­avtalen som binder kvar patienterna.

”I vår vård­överens­kom­melse med beställarna finns i dagsläget ett uppdrag att finnas i alla kommuner, vilket är en utmaning under perioder med stora generationsväxlingar.”

Ann-Charlotte Sundelin, tandläkare och tandvårdsdirektör på Folktandvården Västra Götaland, Sveriges största offentliga tandvårdsorganisation med 157 kliniker, menar att man upplever ett ökat tryck från vuxna patienter som vill börja hos folktandvården.
Hon anser att offentlig och privat tandvård uppvisar jämlika konkurrensförhållanden i Västra Götaland, trots delvis olika förutsättningar. Ann-Charlotte Sundelin menar att det ibland ges en bild av att folktandvården skulle ha stora konkurrensfördelar mot privata aktörer, något hon menar inte stämmer.
– Många har en bild av att vi finansieras på något annat sätt, men vi har lika förhållanden. Alla våra uppdrag måste ha en finansiering, vi får inte flytta pengar mellan verksamhetsdelar och vi får inte dra av moms på konkurrensutsatt verksamhet. I vår vård­överens­kom­melse med beställarna finns i dagsläget ett uppdrag att finnas i alla kommuner, vilket är en utmaning under perioder med stora generationsväxlingar. En privat aktör kan ju stänga sin verksamhet.

Fri prissättning

Hon säger att tandvårdens fria prissättning ger goda förutsättningar för tandvårdens aktörer, inte minst de privata.
– Många privata aktörer satsar mycket på vuxentandvården, och nuvarande tandvårdssystem med fri prissättning kan ge den privata marknaden goda förutsättningar. Som offentlig aktör är vi mer styrda kring vår prissättning från politiskt håll.

”I dag är konkurrensförhållandena snedfördelade mellan offentlig och privat tandvård.”

Mazdak Eyrumlu på Happident har en annan bild av konkurrensförhållandena och menar att folktandvården genom sin dominerade ställning får tydliga konkurrensfördelar mot de mind­re aktörerna.
– I dag är konkurrensförhållandena snedfördelade mellan offentlig och privat tandvård. Bland annat beroende på momskompensationen som landstingen har, vilket kommer att bli tydligare med de nya momsreglerna. Folktandvårdens dominerande ställning inom barntandvården ger också en möjlighet att bygga upp en långsiktig relation med framtida patienter samtidigt som man ofta får med föräldrarna som patienter då de vill gå med sina barn. Det innebär att vi privata måste lägga mer resurser på marknadsföring.

Konkurrens om personal

Han anser dock att förutsättningarna har förbättrats de senaste åren och tror att de privata aktörerna kommer att ta upp konkurrensen ytterligare med folktandvården framöver, om patienterna men även om personalen.
– Hittills har den privata tandvården konkurrerat med sig själv, men nu har de privata kedjorna blivit så stora och väl­orga­ni­serade att man kan erbjuda fördelar som bara folktandvården gjort tidigare. Vi privata aktörer kan erbjuda snabbare specialisttandvård, men även erbjuda personalen bättre förutsättningar i form av kompetens- och traineeprogram samtidigt som vi har mer flexibla finansiella incitament att tillgå.

Överflöd av patienter

Ann-Chriztine Ericsson på Praktikertjänst menar att konkurrensen om patienterna uppvisar stora regionala skillnader till följd av urbaniseringen. I dag är det helt skilda förutsättningar inom och utanför de större städerna.
– Många tandläkare är etablerade i storstäderna så patient­under­laget är inte alltid bärande, men utanför storstäderna är det precis tvärtom. Man måste inte åka långt för att finna ett överflöd av patienter.

Etablering på landsbygden

Hon säger att Praktikertjänst upplever kedjorna som de stora konkurrenterna i storstäderna. På mindre orter utgörs konkurrensen ofta av en folktandvårdsklinik, som hon menar ofta är så upptagen med barn- och frisktandvårdspatienter att de inte har tid för övriga vuxna.
– Vi på Praktikertjänst jobbar för att etablera oss mer på landsbygden då det är så bra förutsättningar för våra tandläkare, även om det ibland är svårt att få yngre att överta befintliga kliniker där.
Ann-Charlotte Sundelin på Folktandvården Västra Götaland tycker sig inte uppleva någon uttalad konkurrens om patienterna.
– Vi på folktandvården upplever inte brist på patienter utan har ett stort tryck, även inne i Stor-Göteborg. Det bör finnas patienter så det räcker åt alla, men visst är det många privata aktörer som gör reklam för att rekrytera nya patienter.

Ojämlik tandvård

Hon delar bilden av de regionala skillnaderna inom tandvården och är orolig att de större privata aktörernas koncentration till de större städerna, utifrån ett tillgänglighetsperspektiv, på sikt riskerar att ge ojämlik tandvård.
– Detta är ett bekymmer ute i hela landet och det ska bli intressant att ta del av vilka åtgärder den nya tandvårdsutredningen föreslår för att reglera detta.
Lars Olsson på Privattandläkarna tycker att oron delvis är obefogad.
– Bilden av att den privata tandvården inte finns representerad i hela Sverige stämmer inte. 98 procent av Sveriges befolkning bor i en kommun med en privat mottagning. Privat tandvård finns ute landet, vilket är en stor skillnad mot övrig vård där det ofta endast finns en offentlig aktör.

Väljer storstadsregionerna

Mazdak Eyrumlu på Happident, som endast etablerat sig i de fyra största städerna, menar att det finns många skäl att man som privat större aktör väljer att etablera sig i storstads­regionerna.
– Vår klustermodell bygger på att vi har flera kliniker med ett nära samarbete inom ett samlat område, men det handlar ­också om en rekryteringsutmaning. Som arbetsgivare vill man etablera sig där det finns tandvårdspersonal. Det är svårt att etablera kliniker på mindre orter där man inte kan driva större kliniker, vilket de yngre tandläkarna efterfrågar. Det blir också svårare att erbjuda bra karriärmöjligheter och kompetensutveckling.

Remittera patienter regionvis

Tandvårdskedjan Smile Tandvård med 38 kliniker runt om i landet kan möjligen ses som ett bevis på att kedjorna inte enbart etablerar sig i storstäderna.
– Vi är relativt små aktörer i de större städerna. Vi finns i dag på 32 orter och är uppdelade i fem regionsområden från söder till norr där vi jobbar med att kunna erbjuda ett helhetsperspektiv där man kan remittera patienter regionvis, säger Malin Schmidt.

Personal och lokaler

Hon menar, precis som Mazdak Eyrumlu, att det som ofta begränsar etableringen på mind­re orter inte är tillgången på patienter utan svårigheterna att hitta personal och tillräckligt stora lokaler. Inte heller hon upplever att det råder brist på patienter.
– Det diskuteras mycket om konkurrensen, men kring patienterna är den inte något större problem, möjligen att den är mer påtaglig i storstäderna, men då är det nog större konkurrens om personal och det har det varit ett längre tag.

Hälsoförebyggande tandvård

Även Ann-Charlotte Sundelin på Folktandvården Västra Götaland säger att det råder brist på tandvårdspersonal.
– Tidigare har det varit svårbemannat med tandläkare men möjligen har vi kunnat se att trenden börjat svänga. Nu är det svårt att rekrytera tandhygi­enister. I takt med att patienterna blir allt friskare finns det ett större behov av hälsoförebyggande tandvård. Utbildningsplatserna på tandhygienist­utbildningarna här i Västra Götaland räcker inte till för det behov som finns.

Arbetskraftsbrist

Ann-Charlotte Sundelin påpekar att en rad branscher i Sverige, inte bara tandvården, står inför en stor arbetskraftsbrist som kräver att arbetsgivarna hittar nya lösningar.
– Inom tandvården måste vi börja tänka om kring arbetssätt, det kan inte vara som det alltid har varit. Vi måste hitta nya lösningar för att kunna möta morgondagens utmaningar, vilka vi delar med de privata aktörerna.

Rörligare arbetsmarknad

Hon ser en tydlig trend där yngre tandläkare blir allt rörligare på arbetsmarknaden.
– Det är i mycket en generationsfråga, många unga i dag vill röra på sig och prova nytt. Det handlar inte alltid om missnöje utan att man vill se sig om. Vi ser också att många återvänder till oss efter att ha provat and­ra arbetsgivare en period.