Helhetssyn viktig vid implantatbehandling

Det finns många faktorer att ta hänsyn till vid planeringen inför en avancerad implantatbehandling, och mycket som kan gå fel om behandlingen hastas fram utan att hänsyn tas till allt som kan påverka utfallet.
På kursen ”Avancerad implantatbehandling – ur kirurgisk och protetiskt perspektiv” tar Arne Mordenfeld tillsammans med oralprotetiker Per Vult von Steyern upp det som är relevant att tänka på vid dessa behandlingar.
Vilken typ av avancerad behandling som allmäntandläkaren kan utföra är enligt Arne Mordenfeld svårt att säga:
– Det beror på utbildning, erfarenhet, klinisk färdighet och möjlighet till uppbackning. Omdömet tycker jag nog är den viktigaste egenskapen. Det är bättre att remittera en gång för mycket än en gång för lite, förklarar han.
Avancerad implantatbehandling definierar han bland annat som fall som kräver ben- och/eller mjukvävnadstransplantation, svårare behandlingar i estetiska områden, fall där det finns ökad risk för komplikationer, knepiga bettrelationer och bruxism.
Som vid alla typer av protetik – implantatbehandling är primärt en protetisk behandling – krävs en noggrann diagnostik, terapiplan och prognosbedömning.

Patienten ska vara infektionssanerad innan behandlingen påbörjas, och när kirurgiska ingrepp ingår måste man ta hänsyn till lokala och generella faktorer som påverkar ingreppet. Det kan handla om anatomiska situationer, defekter i området, infektions- och blödningsbenägenhet samt försämrad läkning, men även faktorer som patientens allmäntillstånd, rökning och strålning. Det är också viktigt att ha kontroll över patientens parodontala situation.
– Denna del är extremt viktig för att undvika kirurgiska och protetiska komplikationer. Man ska försöka se helheten i bettet och inte fokusera på den ”lilla” luckan” eftersom implantat innebär en definitiv terapi, säger Arne Mordenfeld.
Protetiskt bestäms ofta svårighetsgraden av hur nära implantaten står i förhållande till tändernas position. I idealfallet är fixturen placerad där roten skulle ha varit om tandersättningen var en naturlig tand, fast med hänsyn taget till fixturens förlängning avseende skruvhålets placering.
– Ju större diskrepans det är mellan implantatets önskade och verkliga position, desto större krav ställer det på protetiker och tandtekniker. Att få till en fast bro är inte svårt, men att få en fast bro som uppfyller alla krav och förväntningar som biologi och patient ställer, det är en helt annan sak. Ofta skiljer sig specialistens och den oerfarna tandläkarens lösningar åt på den punkten, säger Per Vult von Steyern.

Förändringar i vävnaden

Hänsyn måste också tas till förändringar i hård- och mjukvävnaden.
– Det är oerhört viktigt, speciellt i estetiska zonen, om patienten visar mycket av sina tänder och gingivan. Efter extraktion förloras både hård- och mjukvävnad. I vissa fall är det inte lika viktigt, men i andra måste man kompensera med hård- och/eller mjukvävnadstransplantat.
Enligt litteraturen har antalet komplikationer ökat vid implantatbehandlingar. Detta kan enligt Arne Mordenfeld ha flera orsaker: Fler implantatbehandlingar utförs, fler rapporter om komplikationer presenteras i litteratur och på kongresser, fler allmäntandläkare utför behandlingar, minskade krav på utbildning, och aggressivare protokoll med kortare inläkningstider och direktbelastning.
De höga lyckandetalen i litteraturen är oftast baserade på studier som är utförda under kontrollerade former på selekterade patienter och av kliniskt erfarna behandlare. Många av föreläsarna är sponsrade av företag, och då är det enligt Arne Mordenfeld viktigt att de har en objektiv inställning till behandlingarna och tillåta sig att visa upp komplikationer så att dessa kan förebyggas. Personligen tycker han att man lär sig mest av sina misstag och det är viktigt att kunna diskutera vad som kunde ha gjorts annorlunda.

God patientselektion

Hur kan då olika komplikationer undvikas?
Arne Mordenfeld påpekar hur betydelsefullt det är med god patientselektion:
– Ibland måste man våga låta bli att operera eller kanske remittera patienten, exempelvis storrökare eller patienter som är strålade och står på tung medicinering. Det handlar också om att man som behandlare måste skaffa sig nödvändig kunskap genom kurser och litteratur.
I varje fall måste riskerna för komplikationer bedömas:
– Ju mer komplicerade förhållandena är, desto större är risken för komplikationer. Patienten måste också ges nödvändig information så att han eller hon förstår vilka förutsättningar som finns att åtgärda problematiken och vad som är realistiskt att uppnå.

Enligt Per Vult von Steyern får ofta ekonomin styra för mycket:
– Många patienter upplever att behandlingen är dyr. Det är då vanligt att tandläkaren försöker möta detta genom att pressa priset på material och konstruktion, ofta utan att patienten får en chans att själv ta ställning till om man är beredd att betala mer. Förstår inte patienten skillnaden mellan en konstruktion som kostar 10 000 kronor mer än en annan, så är det logiskt  att man väljer den billigare konstruktionen.

Informera ordentligt

Men informerar man ordentligt om att estetik, komfort, hygien, hållbarhet och allmänt välbefinnande blir bättre med en konstruktion framställd i ett bättre material, så väljer många patienter enligt honom den dyrare lösningen.
– Men självklart inte om man inte blir informerad fullt ut.
Ett problem som kan uppstå och som kan försvåra en behandling är bristen på ben. I de flesta fall går det att lösa med eget ben eller benersättningsmaterial och mjukvävnadstransplantat.
– Tyvärr når vi inte alltid ett optimalt estetiskt resultat beroende på dåliga förutsättningar. De fallen måste vi kunna identifiera och delge patienten problematiken.
Ett annat problem hänger enligt Per Vult von Steyern samman med olika biomekaniska aspekter:
– Det kan bli knivigt med till exempel kombinationen liten överkäke och underbett när man ska behandla överkäken. Stora utbyggnader ställer krav på biomekaniska hänsynstaganden, för att inte tala om hygieniska aspekter när implantaten inte sitter där tänderna måste placeras. Då gäller planering, planering, planering, förklarar han.

Kontroversiell teknik

Direktinstallation och direktbelastning har diskuterats mycket under senare år. Enligt Arne Mordenfeld kan tekniken fungera vid god initial stabilitet, kontrollerade bitkrafter och en implantatyta med påskyndad osseointegration.
– Fortfarande är tekniken dock kontroversiell avseende långtidsuppföljning och estetiskt utfall, påpekar han.
Vad hoppas då Arne Mordenfeld på i framtiden vad gäller den kirurgiska delen av implantatbehandling?
– Kortare behandlingstider med säkrare behandlingsresultat. Implantatutvecklingen går åt det hållet med ytor som läker in snabbare. Jag hoppas också på en fortsatt utveckling av benersättningsmaterial. Här på kliniken forskar jag kring detta med min klinikchef och tidigare handledare, docent Mats Hallman, och nyblivne kollegan medicine doktor Christer Lindgren. Vi är nog den klinik i Sverige som har arbetat mest med att etablera benersättningsmaterial som en accepterad behandlingsmetod vid brist på eget ben.
Han uttrycker sin framtidsönskan också på ett annat sätt:
– Patienten kommer in för behandling och går sedan ut med implantat och ny krona och där alla vävnader är återställda.

Vill se standard

Per Vult von Steyern har också önskemål för framtiden:
– Jag hoppas på en standard som gör att alla implantatsystem är kompatibla med varandra på ungefär samma sätt som komponenter för bilar. Det finns olika komponenter, som ser olika ut, men en M5-skruv är en M5-skruv oavsett om den sitter i en Audi eller en Volvo. Du kan köpa den överallt och ingen behöver fundera på vad det är för skruv. På samma sätt hoppas jag att man kan köpa sig ett instrumentkit som passar alla system och att instrumentbrickorna som dukas fram när man ska ha en implantatpatient inte skiljer sig beroende på vilket system man ska använda.
Men enligt honom går utvecklingen åt ett helt annat håll:
– Det finns så många olika system på marknaden att vi riskerar att inte kunna identifiera vad våra patienter har i munnen. Det skulle verkligen underlätta med standardiserade komponenter.
 

Bildspel. Här beskriver Arne Mordenfeld behandlingen av en patient som får implantat i regio 11: