En strålande behandling

Laser. Ordet andas ­science ­fiction: lasersvärd, laser­energi och lasersyn. När den uppfanns år 1960 var tekniken något som fanns i en fiktiv framtid.
Nu, när framtiden är här, har laserteknik ett till synes oändligt antal användningsområden. Du kan borra hål i diamanter, läsa av en streckkod, skära i vävnad eller stålplåt och analysera mycket små mängder av ett ämne i ett prov.

Intensiv ljusstråle

Det speciella med lasertekniken är att den ger ljus i ett visst våglängdsområde, som går att fokusera till en mycket precis och intensiv ljusstråle. Inom tandvården används detta på flera olika sätt, till exempel för kariesbehandling, för att desinficera vid rotfyllningar och för att behandla paro­dontit.

I Sverige bedöms ungefär 500 tandläkare arbeta med laser. En av dem är Peter Fahlstedt, som blev intresserad av laser år 2005.
– Efter att jag hade jobbat tjugo år som tandläkare ville jag hitta något som gjorde jobbet roligare och lättare. Jag ville modernisera och kunna ge patienterna något mer.
Då fanns inte så mycket kunskap om detta i Sverige, så han sökte sig till en tvåårig utbildning i Tyskland. ­Efter studierna beskriver han det som att kliva in i en helt ny värld och upptäcka hur mycket man kunde använda laser till.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård finns sju tillstånd där man tar upp laser som åtgärd (se faktaruta), men ganska långt ner på prioritetslistan.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, skrev år 2009 att laser är likvärdigt med borr för behandling av karies. De har också tittat på behandling av periimplantit och konstaterat att det behövs större randomiserarade studier.

Prototyp för periimplantit

– Det finns flera tusen vetenskapliga artiklar om laser inom tandvården, men studierna är för små och ger inte ett starkt evidensvärde. Det hoppas vi kunna ändra på, säger Peter Fahlstedt.
Sedan fyra år tillbaka forskar han vid universitetet i Bergen. Efter tre års pilotstudier är det dags för fullskaleförsök för att undersöka en prototyp för laser­behandling av periimplantit. Syftet är att göra en klinisk randomiserad studie i jämförelse med konventionella behandlingsmetoder.
– Laser ser ut att vara en framkomlig väg, men vi vet inte i dag exakt vilka parametrar vi ska ha. Varje våglängd och implantatyta reagerar olika, och vi behöver även titta på vad som händer biologiskt.

Mikroexplosion avlägsnar vävnad

I projektet undersöker de en kombination av två olika laserinstrument: erbium- och diodlaser. Erbiumlasern används för att komma åt biofilm och diodlasern för att avdöda bakterier. Instrumenten är mycket precisa och kan komma åt områden på mikrometerskala.
Lasertypernas olika egenskaper och möjliga användningsområden beror av ljusets våglängd och energi­innehåll samt ljuspulsernas längd. Den laser som läser av en dvd-skiva skiljer sig mycket från den som används för kirurgi.
Erbiumlaser, som är vanlig inom tandvården, avger långvågigt infrarött ljus. När detta träffar vatten i tanden förångas detta, och man får en mikroexplosion som avlägsnar vävnaden. Denna typ av laser fungerar för att ta bort karies, som har större vattenmängd än omgivande vävnad. Metoden ger ett mer lågfrekvent pickande ljud jämfört med borr och vibrerar mindre.

Snabbare läkning

Diodlaser, som har en lägre prisnivå, är sannolikt det vanligaste instrumentet ute på klinikerna. Med låg effekt, alltså med lågt energiinnehåll, kan den ­användas för så kallad biomodulation för att påskynda en inflammationsprocess.
– Det forskas mycket på detta område. Man ser att de inflammerade cellerna svullnar av, och att mito­kondrierna i cellkärnan påverkas och ger ökad ämnesomsättning. Detta ger snabbare läkning.
Använder man samma laser, men med en högre ­effekt, absorberas ljuset i pigment, till exempel i de mörka cellväggarna hos gramnegativa anaeroba bakterier. När bakterierna tar upp energin går de sönder, medan friska omgivande celler inte påverkas.
– Det här använder vi för att avdöda bakterier i en torrlagd rotkanal. Vi för ner en fiber som sprider ljus lateralt från rotkanalens apikala del och drar sedan uppåt. Dentinet går bra att lysa igenom och ljuset når fram till bakterierna.

”Man får en helt ren yta med frisk vävnad och kan undvika ett inflammatoriskt stadium.”

Det mest anslående användningsområdet för laser tycker Peter Fahlstedt är att man kan ta bort mjuk och hård vävnad, allt från kariesangripen emalj till sjuk granulations­vävnad.
– Det positiva är att man får en helt ren yta med frisk vävnad, utan smearlayer, och att man kan undvika ett inflammatoriskt stadium postoperativt.
Peter Fahlstedt ser en stor potential för framtiden, men återkommer till att det behövs mer forskning på hög vetenskaplig nivå kring varför tekniken ger bra resultat. Han tror att utvecklingen framför allt kommer att handla om att bygga vidare på de lasrar vi har i dag.

Minska behov av antibiotika

– Jag tror också att vi får se mindre laser­enheter som integreras i befintlig unit. Vi ser en sådan utveckling redan i dag och även lägre investeringskostnader.
Han förutspår också användning av fler våglängder med mer riktade och specifika egenskaper och ser att laser­understödd tandvård kan vara ett sätt att minska behovet av antibiotika om kirurgin kan utföras med mer skonsamma metoder.
– Yrkesmässigt är det här det bästa jag gjort, och det som gör att jag fortsätter är att det är en så vävnads­vänlig teknik. Man kan göra det mesta som man gör med skalpell, borr eller antibiotika.

Om laser

• Ordet LASER är en akronym för Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
• Tekniken bygger på att man använder ett så kallat lasermedium, ett ämne som förstärker ljus av en viss våglängd. Inom tandvården används till exempel grundämnena erbium (Er) och neodymium (Nd) inbäddat i laser­kristall­stavar.
• Genom att tillföra energi, till exempel med hjälp av en blixtlampa eller elektrisk ström, får man laser­mediumet att avge fotoner, alltså ljuspartiklar, som alla har samma våglängd.
• I lasern studsar detta ljus mellan två parallella speglar, så att det passerar flera gånger genom lasermediet och förstärks varje gång. Ut ur lasern kommer en koncentrerad ljusstråle med en våglängd eller ett begränsat våglängdsområde.
• Användningsområdet för lasern avgörs av ljusets våglängd, energiinnehåll och pulsernas längd.

Olika typer av lasrar

Terapilaser (Low-level laser therapy, LLLT), 632–980 nanometer (rött synligt ljus – infrarött), Helium-Neonlaser (632 nm), Gallium-Aluminium-Arsenidlaser (830 nm) och Gallium-Arsenidlaser (904 nanometer).
Används: Till exempel för smärtlindring och behandling av käkfunktionsstörning. Evidensläget för behandling av smärta är dock svagt.
Diodlaser, 810 till 980 nanometer (kortvågigt ­infrarött)
Används med låg effekt: För att påskynda läkning.
Används med hög effekt: För att skära och avlägsna mjukvävnad, döda bakterier, behandla hyper sensibla tandhalsar, koagulera blod och behandla hemangiom och herpes simplex typ 1.
Neodymiumlaser (Nd:YAG) 1064 nanometer (kortvågigt infrarött)
Används: Vid operationer för blödningsfritt ingrepp och för att döda bakterier. Ljuset absorberas främst i ­hemoglobin och färgpigment som melanin. Finns ofta i kombination med Er:YAG-lasern i en och samma utrustning.
Erbiumlaser (Er:YAG, ErCr:YSGG) 2 940 respektive 2 780 nanometer (långvågigt infrarött ljus)
Används: För att avlägsna frisk eller sjuk tandhårdvävnad inklusive karies, samt för att avlägsna frisk eller sjuk annan biologisk hård- och mjuk­vävnad med möjlighet till selektivitet, till exempel vid periimplantitbehandlingar.
Källor: SBU, Cochrane, Socialstyrelsen, Peter Fahlstedt.
 

Nationella riktlinjer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för tandvård anger följande tillstånd där laser kan vara en åtgärd. (Rekommendation inom parentes.)

• Kariesskada som kräver operativ åtgärd (6)
• Kronisk parodontit (7)
• Aggressiv parodontit (7)
• Periimplantit (8)
• Käkfunktionsstörning utan närmare ­specifikation (8)
• Käkledssmärta (10)
• Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk ­odontalgi (10)

Källa: Socialstyrelsens riktlinjer för vuxentandvård