Så väljer du rätt keram

Marknaden för estetisk tandvård växer snabbt. Patienterna som efterfrågar den kommer från vitt skilda håll. En del vill bara ha jämnare, vitare eller större tänder. Andra har behov av  kronor, broar och implantatprotetik.
Gemensamt för alla patienter är att de vill att slutresultatet ska bli hållbart och snyggt. Utmaningen som tandläkare är att välja rätt keram till rätt patient.
– Det är en riktig djungel i dag, säger Hans Nilson, övertandläkare i protetik på Tandläkarhögskolan i Umeå och Colosseum SDIC i Stockholm. Han håller också kursen Estetisk helkeramik i vardagen i Tandläkarförbundets regi.

I stora drag finns tre olika grupper av keramer att välja mellan. Zirkonia, eller zirkoniumdioxid, har bra hållfasthet men sämre optiska och därmed estetiska egenskaper. Litiumdisilikat har bra optiska egenskaper men sämre hållfasthet. Alumina, aluminiumoxid, ligger någonstans mitt emellan.
Inom dessa huvudgrupper finns dock en mängd olika alternativ och det kommer nya produkter hela tiden.
– Om man bara skriver till exempel zirkonia på sin arbetsorder finns flera olika sorter med helt olika egenskaper, säger Hans Nilson.

Krävs goda grundkunskaper

För att navigera i denna djungel krävs att man har goda grundkunskaper om keramer, enligt Hans Nilson.
– Man måste läsa på. Det finns inga genvägar. Vi kommer att översköljas med nya keramer i framtiden och använder redan en mängd keramer som vi har väldigt lite långtidsuppföljningar på, säger han.
En patient som gnisslar tänder är till exempel inte lämplig för någon av de mindre hållbara keramerna. Då kanske man i stället måste välja en zirkoniabas utan ytporslin eller en metallbaserad konstruktion.
Vid brokonstruktioner finns också begränsningar. Broar långt bak i munnen kräver bra hållfasthet. Stödtändernas position och lägen kan också göra att det inte är lämpligt att välja en keramisk konstruktion. Och man bör alltid läsa rekommendationen från fabrikanten och kontrollera hur många hängande led keramen klarar.
Dimensioneringen av underkonstruktionen i vertikalled är också viktig.
– Får man inte tillräcklig höjd ska man inte välja en keram. Detta kan vara speciellt svårt vid korta kliniska kronor eller tippade tänder, säger Hans Nilson.

Extra tid på utredning

Han rekommenderar att man lägger ner lite extra tid och resurser i utredningsfasen. Olika patienter har olika uppfattning om vad som är ett vackert leende. En patient kan också ha helt orealistiska förväntningar på vad som går att göra.
Själv brukar han alltid be patienten att ta med en bild på någon som han eller hon tycker har fina tänder.
– Bilden använder vi sedan som diskussionsunderlag, säger han.
I de flesta fall brukar han låta ta fram en vaxmodell eller mock-up som provas ut i munnen på patienten. Utifrån provningen fortsätter de sedan diskussionen.
– På det sättet får patienten en bättre känsla av vart vi är på väg. Planering är nyckeln till mycket. Det är otroligt besvärligt att göra ändringar i efterhand, och det försämrar också kvaliteten på keramen.

Kommunicera med tandteknikern

Framför allt vill han råda alla tandläkare att genom hela processen kommunicera och diskutera med sin tandtekniker. En viktig aspekt är till exempel den preparerade tandens färg. Den måste kommuniceras till tandteknikern, antingen genom färgskalor eller med hjälp av ett foto som skickas med.
– Beroende på den underliggande tandens färg kan tandteknikern välja puckar med olika opacitet, som antingen döljer eller plockar fram färgen. Får tandteknikern inte den informationen är det helt kört. Då kan man inte förvänta sig ett bra resultat, säger Hans Nilson.
Att preparationsarbetet görs rätt är också av stor vikt. Här finns tydliga instruktioner för hur mycket godstjocklek materialet behöver.
När man sedan i slutfasen provar den färdiga konstruktionen i munnen är det viktigt att hantera och rengöra keramen på rätt sätt och att välja rätt cement.
 

Hans Nilson beskriver två patientfall:

Patientfall: Skalfasader
Ung kvinna som är missnöjd med de mellanrum som finns på ett flertal ställen i överkäken. Tänderna har också olika längd vilket stör henne. (1–2) Har ett väldigt friskt tandkött och god munhygien. Efter modellframställning och uppvaxning hos tandtekniker görs en mock-up som provas i munnen på patienten innan preparationen påbörjas (3). Efter att patienten utvärderat modellen görs sex stycken skalfasader. Materialvalet är Litiumdisilikat, i detta fall e.max Press, då den underliggande färgen på tänderna är bra. (4)

 
Patientfall: Kronterapi
22-årig patient som skadat 11 och 21 som ung. Compositfyllningar som lossnat ett flertal gånger. Patienten är missnöjd med situationen, att fyllningarna lossnar och att de är fula. Frakturerna är mer omfattande och går djupt ner på palatinalsidan och approximalt (1–2).
Patienten har en hög läpplinje vid leende och mimik och har blekt tänderna ett antal gånger. Translucent skär både i över- och underkäken (3).
Kronterapi 11 och 21. Materialet är även i detta fall  e.max Press som man här valet för att återskapa translucensen (4).

 
Läs även Patric Freudentahls kommentar: ”Viktigt att diskutera med tandtekniker”