Endodontisk behandling – utföra själv eller remittera?

Patienter önskar ofta behålla sina naturliga tänder under hela sin livstid. Detta har lett till att tandläkare utför endodontisk behandling vid svåra och utmanande fall. Endodontisk behandling förbättrar livskvaliteten, men tyvärr är behandlingen ibland förknippad med procedurfel, iatrogena skador, komplikationer, olyckor och – i allvarliga fall – felbehandling.

Endodontiska missöden är i allmänhet nära kopplade till fallets svårighetsgrad och kan ha en negativ effekt på behandlingsresultatet beroende på diagnos och typ av missöde [1]. Missöden, procedurfel eller iatrogena skador kan också vara ett resultat av okunskap [1], vilket kan leda till att skada orsakas av operatören, till exempel extrusion av natriumhypoklorit i vital vävnad. Komplikationer kan också vara patientrelaterade, till exempel allergiska reaktioner [2, 3]. Felbehandling definieras som otillåtet, olämpligt eller försumligt professionellt beteende. Tyvärr är endodonti den vanligaste orsaken till anmälningar om felbehandling i vissa länder [4].

Vid misstanke om eventuell felbehandling bedöms tandläkarens prestation i förhållande till fallets komplexitet och huruvida en allmän vårdstandard har uppnåtts. De mest allvarliga konsekvenserna ses vid missöden relaterade till antimikrobiella medel såsom extrusion av natriumhypoklorit i vital vävnad eller att kalciumhydroxid förts ut genom apikala foramina och orsakat nervskador eller gett upphov till sinuskomplikationer (figur I a–b) [5, 6]. Dessa missöden bedöms ofta som undvikbara och har uppstått på grund av att tandläkaren inte följt gällande behandlingsrekommendationer. Rädsla för procedurfel eller andra endodontiska missöden bör dock inte avskräcka tandläkare från att utföra endodontisk behandling [7].

Utvärdering av fallsvårighet

De faktorer som leder till endodontiska problem kan vara preoperativa eller operativa.

Till de preoperativa kan nämnas bristande förståelse kring rotkanalsanatomin samt felaktig diagnostik. Bristande kunskap i rotkanalanatomi kan leda till underlåtenhet att behandla en rotkanal, antingen för att tandläkaren inte lokaliserat kanalen eller inte letat efter den (figur II a–c) [8, 9]. Frekvensen av apikala parodontiter har visat sig vara högre i tänder med minst en obehandlad förbisedd rotkanal [10].

Till de operativa faktorerna kan nämnas oavsiktliga perforationer. Detta leder ofta till tandextraktion och kan i allmänhet undvikas genom god endodontisk behandling [11]. En annan operativ faktor är inadekvat instrumentering. Detta kan bero på att arbetslängden missbedömts, det har bildats hack i rotkanalväggen under instrumenteringen eller det finns frakturerade instrument i kanalen. Orsaken till instrumentfraktur är cyklisk utmattning eller torsionskrafter och har en total incidens av 1 procent [12]. Den vanligaste lokalisationen för instrumentfraktur är i den apikala delen av en molars mesiobuckala rotkanal (figur III). Kraftig kurvatur på roten ökar risken för filfraktur [13]. Ej fullständig instrumentering och rotfyllning kan leda till fortsatt infektion och utebliven läkning. En kort rotfyllning (> 2 mm från radiografiskt apex) har en reducerad lyckandefrekvens liknande den vid överfyllning med guttaperka [14].

Den äldre patienten

En systematisk longitudinell genomgång av resultat efter rotbehandling visar att en ökad patientålder inte reducerar den endodontiska lyckandefrekvensen. Ålder bör därför inte påverka tandläkare eller patienter vid terapiplanering [15].

Åldersrelaterade förändringar i tänderna kan dock leda till svårigheter att utföra den endodontiska behandlingen (figur IV a). En nyligen genomförd studie visar att rotbehandling på äldre individer ofta innefattar tänder med stora restaureringar och heltäckande kronor [16], vilket ökar den tekniska svårighetsgraden. Sekundär dentinbildning sker livet ut och medför att storleken på pulparummet och rotkanalerna minskar. Detta resulterar i svårigheter för operatören vid kavumpreparationen och lokalisering av kanalerna [16] (figur IV b–c). Trots ökad svårighetgrad visar en studie att förkalkade rotkanaler var åtkomliga inom högst 60 minuter och att lyckandefrekvensen efter tre års uppföljning var 80 procent [17].

Nordic Endodontic Assessment Form

Det finns många formulär för bedömning av ett falls svårighetsgrad [18]. American Association of Endodontics formulär för bedömning av svårighetsgraden (AAE-formuläret) används ofta, både i tandläkarutbildning och av remitterande tandläkare [1, 18, 19]. Kortfattat kategoriseras fall som enkla, måttligt eller mycket svåra. En nyligen genomförd studie rapporterade att tänder i kategorin mycket svåra hade signifikant fler endodontiska missöden och krävde ett högre antal behandlingsbesök [1]. AAE-formuläret har dock vissa brister. Till exempel placeras patienter i högre svårighetskategori på grund av lindriga medicinska tillstånd (ASA klass 2).

Tandläkare har varierande grad av intresse, kunskap, kompetens och färdigheter. Därför införs här ett nytt formulär för bedömning av ett falls svårighet, kallat Nordic Endodontic Assessment Form, baserat på det nuvarande AAE-formuläret (tabell 1). Nordic Endodontic Assessment Form placerar tandläkaren och tanden som behöver behandling i fyra kategorier – A, B, C och D – efter bedömning av tandläkarens tekniska färdigheter, teoretiska kunskap och användning av förstoringshjälpmedel. Det har tidigare rapporterats att även om tandläkare har genomgått liknande grundutbildning, är självförtroende och säkerhet varierande vid utförande av rotbehandling [20]. En kort beskrivning av de fyra kategorierna följer nedan. Författarna betonar att detta är en rekommendation och inte en regel.

• Kategori A: Tandläkaren använder inga förstoringshjälpmedel såsom luppar eller mikroskop. Kategori A-tandläkaren utför rotbehandling sporadiskt, men kan uppgraderas till kategori B genom att använda förstoringshjälpmedel och genom att hålla sig uppdaterad i aktuell litteratur och gå fortsättningskurser.
• Kategori B: Tandläkaren använder någon form av förstoringshjälpmedel, har erfarenhet av att utföra endodontiska behandlingar och har kompletterande teoretisk kunskap. En nyutexaminerad tandläkare som använder någon form av förstoringshjälpmedel tillhör kategori B.
• Kategori C: Tandläkaren använder luppar och har erfarenhet av och särskilt intresse för endodonti. Studenter på grundnivå behandlar för närvarande patienter i kategori C under handledning [1].
• Kategori D: Tandläkaren använder mikroskop och kan tolka digital volymtomografi (Cone Beam Computed Tomography, CBCT) i syfte att lägga upp en lämplig behandlingsplan. Kategori D-tandläkaren är antingen specialist inom endodonti eller nischutbildad med ett specifikt intresse för endodonti.

Alla tandläkare ska kunna utföra akutbehandling av patienter (kategori A). Kategori D-tandläkare kan behandla alla behandlingsfall från A till D, kategori C-tandläkare kan behandla behandlingsfall i kategori A till C, kategori B-tandläkare kan behandla fall inom kategori A och B, medan en kategori A-tandläkare rekommenderas att behandla fall som återfinns i kategori A. Tandläkare kan lätt röra sig upp eller ner mellan dessa kategorier genom förändringar i erfarenhet, användning av förstoringshjälpmedel samt genom fortbildningskurser och livslångt lärande [21].

Nedan följer en kort beskrivning av kliniska fall och en förklaring till varför respektive fall och tillstånd placeras i respektive kategori.

Diagnos

Tänder som kräver omfattande differentialdia­gnostik kan vara utmanande [19]. Tandläkare som ska behandla dessa tänder bör minst tillhöra kategori B (figur V a–b).

En tidigare rotfylld tand med apikal parodontit är komplicerad att behandla eftersom ett nytt försök kräver ytterligare teoretisk kunskap, kliniska färdigheter och en plan för uppföljande besök.

Tandtyp

Molarer kräver någon form av förstoring för att lokalisera kanalmynningarna, särskilt den andra mesiobuckala kanalen (MB2) i överkäkens första molar (kategori B) (figur VI a–c). Tänder med anatomiska variationer bör behandlas av tandläkare i kategori D (figur II a och VII a–d).

Tandens lutning och rotation

En tandläkare i kategori A har inte förvärvat tillräckliga färdigheter för att modifiera kavumpreparationen i en tippad eller roterad tand. För att undvika onödiga missöden, såsom perforation vid kavumpreparationen (figur VIII a–f), bör dessa tänder behandlas av en tandläkare i kategori B.

Kronans morfologi

En tand med stor substansförlust eller stora restaureringar som inte återspeglar tandens ursprungliga morfologi kan utgöra en utmaning vid kavum­preparation för en tandläkare i kategori A (figur IV). Tänder med djupa cervikala restaureringar placeras i kategori B (figur IX a–b), medan tänder med heltäckande krona och brofäste kräver noggrann preoperativ bedömning av röntgenbilder (kategori C). Överkonturerade heltäckande kronor är svåra att behandla då man saknar möjlighet att orientera sig utifrån den ursprungliga kronmorfologin (figur X a). Tänder med långa kronor är svåra att behandla då kavumpreparationen måste förlängas innan kanalerna lokaliseras (kategori D) (figur X b). Detta innebär en risk för perforationer på grund av felaktig borriktning.

Radiografiskt utseende

Förekomsten av pulpastenar i pulparummet kan blockera kanalöppningar, därför är adekvata förstoringshjälpmedel nödvändiga för att lokalisera kanalöppningarna (kategori B) (figur XI a–c). En kanal som är reducerad i storlek kräver större tekniska färdigheter av behandlaren för att kanalen ska kunna lokaliseras och korrekt instrumenteringsdjup uppnås (kategori C).

Rotens längd och kurvatur

Tänder med långa rötter, särskilt på molarer, är svåra att instrumentera (kategori B). Instrumentering av böjda rotkanaler kan leda till missöden som instrumentfrakturer, hack i kanalen, uträtning av kanalen eller perforation i rotens innerkurva. Därför bör tänder med böjda kanaler (> 30° krökning) behandlas av en tandläkare som befinner sig i åtminstone kategori B (figur XII a–d) [22].

Tandtrauma

Traumatiska tandskador drabbar ofta unga individer och kräver vård akut. Det krävs tillgång till både tid och kunskap för att kunna utföra korrekt vård initialt. Korrekt diagnos är av yttersta vikt för korrekt behandlingsstrategi och efterföljande behandling. Även vid optimalt akut omhändertagande kan man förvänta sig ett framtida behov av endodontisk behandling, eftersom pulpan kan drabbas av skador från den traumatiska händelsen [23, 24] (figur XIII a–c och XIV a–c). Trots att unga, icke rotslutna tänder är mer motståndskraftiga mot pulpanekros efter traumaskador, uppvisar dessa unga tänder vid pulpanekros tekniska behandlingsproblem som kräver god klinisk kunskap och tillgång till modern teknik och material för ett optimalt behandlingsresultat [25].

Risken för nekros efter en luxationsskada ökar med skadans svårighetsgrad och är störst för tänder med avslutad rotutveckling [26]. I händelse av luxationsskada ska patienten följas upp enligt de riktlinjer som utvecklats av Dental Trauma Guide [27]. Luxerade tänder kan uppvisa flera endodontiska komplikationer, och korrekt behandling är avgörande för tandens långsiktiga överlevnad [28, 29]. Under uppföljningen ska den skadade tanden undersökas både kliniskt och med röntgen och alla tecken på patologi måste beaktas (till exempel nekros, obliterationer, inflammatoriska resorptioner och ersättningsresorptioner).

Det är ofta unga individer som drabbas av traumaskador. Det är därför extremt viktigt att dessa tänder får adekvat behandling eftersom extraktion i ett ungt permanent bett ofta ger upphov till svårigheter avseende protetiska ersättningar, speciellt i den estetiska zonen.

Rotresorption

Rotresorption (RR) är förlusten av hårdvävnad (dentin och cement) som ett resultat av osteoklastisk aktivitet. RR orsakar en irreversibel skada och utfallet kan bli ogynnsamt trots omfattande behandling. Patologisk RR klassificeras som intern eller extern, baserad på lesionens placering. Användningen av CBCT har gjort det lättare att diagnostisera RR och upprätta en behandlingsplan (figur XIV a–c). Även om majoriteten av externa RR drabbar enbart en tand, förekommer det en liten andel patienter med multipla rotresorptioner (figur XIV d–e). På grund av svårigheterna att diagnostisera och behandla tänder med RR placeras dessa tänder i kategori D.

Vårdjournaler

Det har noterats att journalföringen gällande endodontiska tillstånd inte alltid är adekvat och att det behövs en förbättring av kvaliteten [30]. Undermålig dokumentation inom endodonti har associerats till att tandläkaren varit man och äldre [31]. En detaljerad förteckning över information som bör registreras för endodontisk behandling sammanfattas i konsensusrapporten från European Society of Endodontology [32]. Information som ska finnas registrerad i journalen är tidigare symtom, tandens historia, resultat av klinisk undersökning och sensibilitetstester liksom fynd i röntgenbilder, diagnos, behandlingsplan, informerat samtycke och detaljer avseende behandlingsplanen. Rekommenderade röntgenbilder inkluderar preoperativ bestämning av rensdjup, om detta inte mäts elektroniskt, samt verifiering av den färdiga rotkanalpreparationen i form av en röntgenbild med masterpoint och en postoperativ bild. För bedömning av behandlingsresultatet rekommenderas en klinisk och radiologisk uppföljning med en observationsperiod på åtminstone ett år.

När och hur man skriver remiss

Kommunikation med patienter

God kommunikation med patienten är avgörande inför remittering. Patienten måste informeras om varför hen hänvisas till en specialist och vad hen kan förvänta sig. Viktigt är att inte lova för mycket, till exempel att det alltid är möjligt – eller till och med enkelt – att ta bort ett frakturerat instrument. Kostnaden för behandlingen bör diskuteras med patienten, liksom prognos och behandlingstid. Om det har skett ett endodontiskt missöde, såsom perforering eller instrumentfraktur, måste patienten informeras om detta (figur XV a–c). Restaurering efter behandling, extra kostnad i samband med restaurering och vem som kommer att utföra den behandlingen måste tydligt anges för patienten.

Remiss för behandling

Remissen bör skickas tidigt i behandlingsprocessen. Optimalt är att endodontisten startar behandlingen, om möjlighet finns. Om det finns behov av akutbehandling, bör minimalinvasiv behandling utföras för att uppnå symtomlindring enligt de nationella riktlinjerna. Det är också av god praxis att kontakta specialisten och fråga om de har möjlighet att utföra akutbehandlingen. Instrumentering av en rotkanal utan att känna till arbetslängden kan leda till överinstrumentering eller ge upphov till hack i kanalen och ska undvikas. När diagnosen är osäker, behandla inte. Skriv då en kort sammanfattning av patientens besvär och anamnes samt redogör för tandens historia av tidigare behandling och fynd från klinisk och radiologisk undersökning. Ange tydligt diagnosen eller, om du är osäker, begär en diagnos. En röntgenbild av god kvalitet ska bifogas. Om det är relevant ska en tydlig beskrivning av redan utförd behandling också inkluderas i remissen. Information avseende eventuella tekniska problem (saknade kanaler, hack/stopp i kanalen, frakturerade instrument, perforeringar et cetera) ska framgå. Annan patientrelaterad information ska också uppges, såsom försäkringsinformation, tandvårdsrädsla, resplaner et cetera.

Vad man kan förvänta sig

När behandlingen är klar ska specialisten återkoppla till den remitterande tandläkaren och ge information om den behandling som utförts samt prognos. Det ska också finnas en plan för uppföljning och kompletterande behandling (till exempel apikalkirurgi) om detta är aktuellt. Om det finns behov av uppföljning hos remittenten, ska detta kommuniceras till remitterande tandläkare. Kopior av pre- och postoperativa röntgenbilder görs också tillgängliga.

Klinisk relevans

Endodontisk behandling förbättrar livskvaliteten genom att patienten kan få behålla tanden, men felaktig endodontisk behandling är en av de vanligaste orsakerna till anmälningar inom tandvården. Vid misstanke om eventuell felbehandling görs en bedömning om generell vårdstandard uppnåtts i förhållande till fallets komplexitet. En preoperativ bedömning av ett fall med hjälp av Nordic Endodontic Assessment Form kan hjälpa tandläkaren att förstå behandlingens komplexitet och utvärdera behovet av remiss. Remiss bör skrivas tidigt i behandlingsförfarandet och om det finns behov av akutbehandling bör minimalinvasiv behandling utföras i syfte att hjälpa patienten att bli symtomfri. Patientkommunikation och god journalföring ska beaktas.

Slutsatser

Sammanfattningsvis är det långt ifrån god vårdstandard att utföra rotbehandling som ligger utanför ens kompetensnivå och utan adekvata hjälpmedel, korrekt utrustning och tillräcklig kunskap. Patienter vill behålla sina naturliga tänder och en endodontiskt behandlad tand förväntas fungera i bettet under en hel livstid, därav måste behandlingen utföras korrekt. God kunskap om fallets svårighetsgrad och de egna färdigheterna kan hjälpa tandläkaren att avgöra om hen kan behandla en tand själv eller bör hänvisa till en specialist.

English summary

An evaluation of case difficulty, operator abilities, when and how to refer

Sivakami Rethnam Haug, Päivi Siukosaari, Jussi Furuholm and Malin Brundin

Tandläkartidningen 2023; 115 (3): 52–60

Dental practitioners (DPs) often perform endodontic treatment on teeth that are difficult and challenging. Endodontic treatment is sometimes associated with treatment related problems, such as mishaps, procedural errors, iatrogenic errors, complications, accidents and in serious cases, malpractice. These mishaps in general are closely linked to case difficulty. Endodontics is the leading cause of dental malpractice claims. A new case difficulty evaluation form; the Nordic Endodontic Assessment Form is introduced here. This form places DPs and the tooth into four categories according to technical skills, theoretical knowledge and use of tools. In Category A: the DP does not use magnification tools; Category B: the DP uses some form of magnification aid, has experience in performing endodontic therapy, and complementary theoretical knowledge; Category C: the DP uses dental loupes, has experience and a special interest in Endodontics; Category D: the DP is either an Endodontist or DP with special training in Endodontics and who uses the dental operating microscope. With this Nordic Endodontic Assessment Form, DPs can self-evaluate, which category the tooth requiring treatment belongs to, identify case difficulty and to refer patients when there is a need for it. How to write a referral and what should be included is also discussed.